Трофобластическая опухоль

Гестационная трофобластическая болезнь

Трофобластическая опухоль

Гестационная трофобластическая болезнь (ГТБ) — патология, которая включает в себя пузырный занос (полный и частичный), инвазивный пузырный занос, хориокарционому, трофобластическую опухоль плацентарного ложа и эпителиоидную трофобластическую опухоль.

Данные заболевания встречаются не очень часто, однако представляют большую угрозу здоровью и жизни пациенток. В недалеком прошлом летальность от различных форм ГТБ могла достигать практически 100 % (например, в случаях с метастазировавшей хориокарциномой) [1].

И, не смотря на успехи, достигнутые в терапии данного заболевания, необходимо иметь настороженность в отношении ГТБ.

Частичный и полный пузырный занос

Предположительно, данная патология была описана еще в 400 году до н.э. Гиппократом. Но лишь в 1895 году пузырный занос связали с беременностью.

Сейчас мы рассматриваем пузырный занос как аномалию беременности, при которой происходит пролиферация трофобласта (и цито-, и синцитиотрофобласта); ворсины хориона разрастаются в виде «пузырьков», и все это сочетается с отсутствием эмбриона/плода. Выделяют две формы пузырного заноса: полный и частичный [2].

Для полного пузырного заноса характерна невозможность определения эмбриона; наблюдается гиперплазия трофобласта с различным уровнем атипии, ворсины лишены сосудов. Формирование «пузырьков» носит генерализованный характер.

Практически в 90 % случаев аномальная ткань имеет хромосомный набор 46ХХ, полученный путем дупликации ДНК гаплоидного сперматозоида. Генетический аппарат яйцеклетки дефектен либо неактивен либо вовсе отсутствует. Таким образом, весь генетический материал получен от отца (разумеется, кроме митохондриальной ДНК).

В остальных случаях (≈ 10 %) клетки имеют набор 46XY или 46ХХ, который формируется путем слияния двух спермиев [1], [3].

Частичный пузырный занос — патология несколько иного рода. В этом случае возможно обнаружить некоторые ткани эмбриона; ворсины хориона отечны и варьируют по размеру и форме. Ворсины имеют фестончатую форму, из трофобласта образуются выступающие «включения», в ворсинах сохраняется кровоток.

Одно из основных отличий частичного пузырного заноса от полного: гиперплазия и образование «пузырьков» носит фокальный характер, атипизм выражен крайне слабо.

При этом хромосомный набор — триплоидный, зачастую 69XXY, который формируется путем слияния практически нормальной яйцеклетки и двух спермиев [1], [3].

Важно заметить: после полного пузырного заноса в 15-20 % случаев развивается трофобластическая неоплазия (инвазивный занос или хориокарцинома, см. ниже), тогда как при частичном заносе неоплазии развиваются менее, чем в 5 % случаев [1].
.

Рисунок 1. Полный пузырный занос

Клиническая картина при полном пузырном заносе носит неспецифический характер, симптомы у различных пациенток могут довольно сильно варьировать.

Среди наиболее часто встречающихся проявлений следует выделить чрезмерное увеличение матки, анемию, токсемию, гипертиреоидизм и дыхательную недостаточность.

Благодаря УЗИ и анализу на ХГЧ, диагностика полного пузырного заноса стала возможной уже в первом триместре, как правило, задолго до появления первых симптомов.

Клиника частичного пузырного заноса «мимикрирует» под картину неразвивающейся беременности. Может наблюдаться маточное кровотечение, при этом размеры матки находятся в пределах нормы [3].

Диагностика осуществляется в основном с помощью УЗИ и анализа на ХГЧ. При полном пузырном заносе хорошо заметна генерализованная гиперплазия, а повышение уровня ХГЧ помогает отличить пузырный занос от замершей беременности.

В случае частичного пузырного заноса наиболее специфичными будут фокальные кистозные изменения в плаценте, а также увеличение гестационного мешка в полтора раза (это может свидетельствовать о триплоидии).

Сочетание этих двух признаков дает достаточно высокую точность результата.

Уровень хорионического гонадотропина закономерно увеличивается при гиперплазии трофобласта. В случае полного пузырного заноса уровень ХГЧ может достигать 100 000 мЕД/мл и выше; при частичном такие цифры встречаются реже, однако увеличение, тем не менее, определяется также отчетливо [3].

Следует заметить, что окончательно диагностировать полный или частичный пузырный занос может только патологоанатом после гистологической верификации.

Лечение полного и частичного пузырного заносов заключается в удалении аномальной ткани из матки; наиболее оптимальным методом является вакуумная аспирация. Женщинам, которые более не планируют беременность, можно посоветовать гистерэктомию (особенно это оправданно в случае полного заноса) [3].

Однако пузырный занос сам по себе не представляет такой опасности, как возможные неопластические процессы, нередко развивающиеся впоследствии. Как мы помним, после полного пузырного заноса (а иногда и после частичного) могут развиваться хориокарцинома, инвазивный пузырный занос и другие патологические состояния, которые объединяют в группу гестационных трофобластических неоплазий (ГТН).

Для профилактики ГТН ранее даже рекомендовалась химиотерапия. Однако в сейчас такой подход считается неоправданным [4].

Доказательная база у профилактической противоопухолевой терапии достаточно низка, а гипотетическая польза в предотвращении ГТН так и остается лишь гипотетической, тогда как вред — вполне реальным.

Потому пациентам с диагностированным пузырным заносом требуется систематическое наблюдение и постоянный мониторинг уровня ХГЧ (его резкое повышение, или «плато» (постоянно высокий уровень гормона) могут свидетельствовать о развитии осложнений в виде гестационных трофобластических неоплазий).

Следует заметить, что в дальнейшем беременность не противопоказана: женщина может зачать и выносить здорового ребенка. Однако нужно помнить, что риск повторного пузырного заноса увеличивается. Вероятность второго пузырного заноса составляет ≈ 1 %, третьего — ≈ 15–18 % [3].

Гестационная трофобластическая неоплазия

Гестационная трофобластическая неоплазия (ГТН) — термин, который объединяет четыре патологических состояния: инвазивный пузырный занос, хориокарциному, трофобластическую опухоль плацентарного ложа и эпителиоидную трофобластическую опухоль.

ГТН — серьезное состояние, которое требует лечения химиотерапией.

Но прежде, чем рассматривать неоплазии более предметно, следует заметить, что благодаря современным методам — мониторингу ХГЧ, систематическому наблюдению и химиотерапии — более 90 % случаев оканчиваются благоприятно [5].

Около 50 % ГТН — следствие полного или частичного пузырного заноса, 25 % из них развиваются после эктопической беременности и еще 25 % — вследствие преждевременных родов.

Клиническая картина разнится, наиболее общие симптомы — кровотечение, увеличение матки, текалютеиновые кисты. Но в половине случаев заболевание может не иметь каких-либо симптомов. Основной диагностический критерий ГТН — повышение уровня ХГЧ [6].

Международная федерация гинекологии и акушерства (FIGO) приводит следующую стадийность ГТН [7]:1 стадия: заболевание развивается в пределах матки;2 стадия: неоплазия распространилась за пределы матки, но ограничена другими генитальными структурами (влагалищем, широкой связкой);3 стадия: ГТН метастазирует в легкие;

4 стадия: метастазирование в другие органы.

Лечение любой ГТН заключается в химиотерапии; зачастую достаточно какого-то одного препарата; на 4 стадии рекомендована комбинация терапевтических средств. Наиболее часто используются метотрексат и дактиномицин [6]. При толерантности к препаратам или рецидиве заболевания может быть рекомендован паклитаксел [8].

Также для ГТН с высоким риском метастазирования используется комбинация EMA/CO: этопозид, метотрексат, актиномицин-D (дактиномицин), циклофосфамид и винкристин [9].

Инвазивный пузырный занос

Инвазивным называется пузырный занос, который проникает в миометрий путем прямой «экспансии» в ткань или через вены. Примерно 10-17 % пузырных заносов будут инвазивными, и из них около 15 % — метастазируют (чаще всего в легкие или влагалище) [1].
.

Рисунок 2. Инвазивный пузырный занос

Инвазивный пузырный занос часто диагностируется клинически, так как инвазия в миометрий сопровождается кровотечением, болевым синдромом, а измерение уровня ХГЧ позволяет удостовериться в правильности диагноза. Поэтому терапию инвазивного заноса начинают даже без гистологической верификации [1].

Следует заметить, что данная патология может проявлять себя крайне необычно. Известны случаи внезапной смерти первородящей женщины [10], спонтанное почечное кровотечение [11], развитие инвазивного пузырного заноса с метастазами вследствие ятрогенной перфорации матки [12] и т.п.

Хориокарцинома

Примерно 2-3 % пузырных заносов трансформируются в хориокарциному — злокачественную опухоль, для которой характерна прямая инвазия в миометрий, аномальная гиперплазия и анаплазия трофобласта. Ворсины хориона отсутствуют, в ткани — обширные некрозы; нередки кровотечения [1].
.

Рисунок 3. Хориокарцинома

Хориокарцинома также имеет множество форм, и, пожалуй, заслуживает отдельного обсуждения. Следует только заметить, что метастазирует данная опухоль практически в любой орган и любую ткань [13].

Трофобластическая опухоль плацентарного ложа и эпителиоидная трофобластическая опухоль

Трофобластическая опухоль плацентарного ложа (ТОПЛ) — крайне редкое злокачественное заболевание. Оно возникает, когда в месте имплантации клетки трофобласта начинают делиться и проникать в миометрий между его мышечными волокнами [1].
.

Рисунок 4. Опухоль плацентарного ложа. Клетки опухоли проникают в ткань между мышечными волокнами миометрия [14].

Обычно подобная опухоль имеет форму полиповидного или узелкового плотного образования небольшого размера (≈ 5 см). Сама опухоль гомогенна, состоит из полигональных клеток с выраженным атипизмом; зачастую проникает глубоко в ткань [14], [15]. Как ни странно, ТОПЛ крайне хорошо реагирует на химиотерапию. В случае, если у пациентки нет метастазов — рекомендуется хирургическое лечение.

Эпителиоидная трофобластическая опухоль (ЭТ) — это еще более редкая форма ТОПЛ, которая несколько схожа с хориокарциномой. Представляет собой множество пролиферирующих одноядерных клеток трофобласта. В ряде случаев опухоль может частично заместить собой эпителий эндоцервикса.

Существенной разницы в лечении ТОПЛ и ЭТ нет, однако важно заметить, что эпителиоидная трофобластическая опухоль может возникнуть спустя годы после беременности [1], [16].

Источники:

  1. J. R. Lurain, ‘Gestational trophoblastic disease I: Epidemiology, pathology, clinical presentation and diagnosis of gestational trophoblastic disease, and management of hydatidiform mole’, Am. J. Obstet. Gynecol., vol. 203, no. 6, pp. 531–539, 2010.
  2. M. J. Seckl, N. J. Sebire, and R. S. Berkowitz, ‘Gestational trophoblastic disease’, Lancet, vol. 6736, no. 10, pp. 1–13, 2010.
  3. E. R. M. Jauniaux and J. Johns, ‘Molar pregnancy’, Early Pregnancy, pp. 67–74, 2010.
  4. Q. Wang et al., ‘Prophylactic chemotherapy for hydatidiform mole to prevent gestational trophoblastic neoplasia’, Cochrane Database Syst. Rev., vol. 2017, no. 9, 2017.
  5. J. R. Lurain, ‘Gestational trophoblastic disease II: Classification and management of gestational trophoblastic neoplasia’, Am. J. Obstet. Gynecol., vol. 204, no. 1, pp. 11–18, 2011.
  6. A. Biscaro, A. Braga, and R. S. Berkowitz, ‘Diagnosis, classification and treatment of gestational trophoblastic neoplasia’, Rev. Bras. Ginecol. e Obs., vol. 37, no. 1, pp. 42–51, 2015.
  7. H. Y. S. Ngan, H. Bender, J. L. Benedet, H. Jones, G. C. Montruccoli, and S. Pecorelli, ‘Gestational trophoblastic neoplasia, FIGO 2000 staging and classification’, Int. J. Gynecol. Obstet., vol. 83, no. SUPPL. 1, pp. 175–177, 2003.
  8. J. M. Morgan and J. R. Lurain, ‘Gestational trophoblastic neoplasia: An update’, Curr. Oncol. Rep., vol. 10, no. 6, pp. 497–504, 2008.
  9. L. Deng, J. Zhang, T. Wu, and T. A. Lawrie, ‘Combination chemotherapy for primary treatment of high-risk gestational trophoblastic tumour’, Cochrane Database Syst. Rev., vol. 2013, no. 1, pp. 1–3, 2013.
  10. M. Chauhan, C. Behera, S. Madireddi, S. Mandal, and S. K. Khanna, ‘Sudden death due to an invasive mole in a young primigravida: Precipitous presentation masquerading the natural manner’, Med. Sci. Law, vol. 58, no. 3, pp. 189–193, 2018.
  11. S. Xiao, Q. Mu, Y. Wan, and M. Xue, Spontaneous renal hemorrhage caused by invasive mole: a case report, vol. 37, no. 3. 2016.
  12. Y. Shen, X. Wan, and X. Xie, ‘A metastatic invasive mole arising from iatrogenic uterus perforation’, BMC Cancer, vol. 17, no. 1, pp. 2–5, 2017.
  13. L. Jiao, E. Ghorani, N. J. Sebire, and M. J. Seckl, ‘Intraplacental choriocarcinoma: Systematic review and management guidance’, Gynecol. Oncol., vol. 141, no. 3, pp. 624–631, 2016.
  14. R. N. Baergen, J. L. Rutgers, R. H. Young, K. Osann, and R. E. Scully, ‘Placental site trophoblastic tumor: A study of 55 cases and review of the literature emphasizing factors of prognostic significance’, Gynecol. Oncol., vol. 100, no. 3, pp. 511–520, 2006.
  15. C. M. Feltmate, D. R. Genest, L. Wise, M. R. Bernstein, D. P. Goldstein, and R. S. Berkowitz, ‘Placental site trophoblastic tumor: A 17-year experience at the New England Trophoblastic Disease Center’, Gynecol. Oncol., vol. 82, no. 3, pp. 415–419, 2001.
  16. O. Fadare, V. Parkash, M. L. Carcangiu, and P. Hui, ‘Epithelioid trophoblastic tumor: Clinicopathological features with an emphasis on uterine cervical involvement’, Mod. Pathol., vol. 19, no. 1, pp. 75–82, 2006.

Источник: //medach.pro/post/2119

Трофобластическая болезнь

Трофобластическая опухоль

Заболевание представляет собой группу редких доброкачественных и злокачественных опухолей, в основе которых лежит аномальный рост и развитие трофобласта.

Что это такое

Трофобластическая болезнь — уникальная группа опухолей женского организма, возникновение которых всегда ассоциировано с беременностью.

Они могут возникнуть как во время беременности, так и после её завершения независимо от срока окончания беременности и её исхода.

Это может быть благополучно протекавшая беременность, завершившаяся родами, самопроизвольный выкидыш или прерывание на любом сроке беременности. При этом сроки развития заболевания могут составлять от нескольких дней до нескольких лет.

//www.youtube.com/watch?v=muMtmameKOE

Источником трофобластических опухолей являются  трофобласты – клетки, которые окружают эмбрион и участвуют в процессе его прикрепления к стенке матки, а затем – в образовании плаценты во время беременности. При чрезмерном размножении трофобластов возникает опухоль.

Частота развития данной патологии составляет не более 1 % случаев среди всех злокачественных заболеваний женских половых органов. Наиболее склонны к заболеванию женщины, у которых беременность наступила до 21 года или после 35 лет.

Уникальной особенностью этих неоплазий является высокая частота излечения даже при наличии отдаленных метастазов, при этом у большинства пациенток после завершения лечения сохраняется репродуктивная функция.

Классификация

Трофобластическая болезнь – собирательное понятие доброкачественных и злокачественных опухолей. В число первых входит морфологическое изменение, из-за которого возникает:

  • частичный пузырный занос. Образуется при оплодотворении яйцеклетки сразу двумя сперматозоидами. Такой эмбрион содержит дополнительный набор хромосом, и, к сожалению, является нежизнеспособным;
  • полный пузырный занос. Образуется при оплодотворении яйцеклетки с отсутствием хромосом. При дальнейшем делении клеток отцовские хромосомы удваиваются и становятся заменой материнских, однако эмбрион не образуется.

Полный пузырный занос

Эти доброкачественные опухоли диагностируются у 70 % больных, при этом как при полном, так и неполном пузырном заносе наблюдается только разрастание трофобластической ткани и превращение ворсинок хориона в пузырьки.

Однако в 20 % случаев трофобласты приобретают способность к малигнизации и метастазированию.

По мере распространения злокачественных клеток в окружающие ткани различают инвазивный пузырный занос, диссеминированный пузырный занос, хорионкарционому, трофобластическую опухоль плацентарного ложа и эпителиоидную трофобластическую опухоль.

Полный пузырный заносНеполный пузырный заносИнвазивный пузырный занос
ХорионкарциномаТрофобластическая опухоль плацентарного ложа

Симптомы

Женщину должны насторожить следующие признаки:

  • безболезненные выделения из влагалища с примесью крови разной интенсивности и выраженности;
  • увеличение размера матки, несоответствующее сроку беременности при полном пузырном заносе;
  • уменьшенный размер матки, несоответствующий сроку беременности при частичном пузырном заносе;
  • токсикоз на поздних сроках беременности.

При злокачественной трофобластической болезни изменяется характер выделений во время менструаций. Ежемесячные кровотечения или вовсе отсутствуют, или идут дольше обычного срока и обильно.

Вместе с этим появляются жалобы на изменение вкусовых пристрастий, тошноту и головокружение – симптомы, позволяющие предположить наступление беременности.

Нередко возникает тупая боль в нижней части живота, связанная со сдавливанием опухолью стенок матки.

Течение заболевания зависит от провоцирующего фактора. Так, после нормальной беременности, закончившейся родами или абортом, болезнь развивается стремительно, нарушая восстановление женского организма. Если опухоль образовалась после внематочной беременности или трансформировалась из пузырного заноса, то течение болезни более благоприятное.

Клиническая картина может существенно варьировать в зависимости от локализации метастатических очагов:

  • при метастазах в лёгких возникают кровохарканье, постоянный кашель, одышка, боли в грудной клетке;
  • при метастазах во влагалище пальпируется уплотнение через переднюю стенку живота;
  • при метастазах в печени появляется боль в правом подреберье;
  • при метастазах в головном мозге беспокоят постоянные головные боли, тошнота, возможны судороги и потеря сознания.

Диагностика

После гинекологического осмотра, сбора анамнеза и фиксирования жалоб пациентка направляется на обследование:

  • прежде всего, определяют уровень β-ХГЧ в сыворотке крови. Этот специфический маркер вырабатывается клетками хориона после имплантации зародыша в стенку матки, т.е. лишь через несколько дней после оплодотворения и достигает максимальной концентрации к 7-11 недели беременности, затем начинает снижаться. Трофобластическая болезнь подтверждается, если маркер не снижается после 12 недели беременности или остается на высоком уровне после ее завершения. На результаты анализа полагаются при контрольном обследовании и определения дальнейшей тактики лечения;
  • УЗИ органов малого таза – для первичного подтверждения болезни;
  • МРТ органов малого таза – для уточнения расположения опухоли;
  • КТ органов грудной клетки, брюшной полости, МРТ головного мозга — для поиска метастазов;
  • гистологическое исследование всех удаленных тканей, полученных в ходе предшествующих оперативных вмешательств. При этом повторная биопсия образований не рекомендуется, поскольку сопряжена с высоким риском осложнений.
Частичный пузырный занос, УЗИХорионкарцинома, КТ

Стадии

В зависимости от степени распространения процесса различают 4 стадии заболевания:

  • 1 стадия – опухоль ограничена полостью матки;
  • 2 стадия – опухоль распространяется на придатки, шейку матки и влагалище;
  • 3 стадия – появляются метастазы в легких;
  • 4 стадия – метастазы в других органах.

* интервал между окончанием предыдущей беременности и началом химиотерапии;

** низкий уровень β-ХГЧ может быть при трофобластической опухоли на месте плаценты.

При сумме баллов ≤ 6 – низкий риск развития резистентности опухоли; ≥ 7 баллов – высокий.

Лечение

Лечение доброкачественной опухоли невозможно без прерывания беременности. Выполняется аборт, а далее патологические ткани удаляются вакуумным аспиратором. После процедуры на протяжении месяца контролируется уровень β-ХГЧ.

Женщина еженедельно сдает анализ крови, пока не получит отрицательный результат три раза подряд. Далее контрольные анализы проводятся ежемесячно в течение года.

Важно после эвакуации пузырного заноса выполнить рентгенографию органов грудной клетки и УЗИ органов малого таза.

Если анализ β-ХГЧ остаётся положительным или обнаруживается злокачественная опухоль, то пациентка нуждается в продолжении лечения. Больную следует направить в специализированный центр, имеющий опыт работы и знающий данную патологию, что крайне важно для определения прогноза и эффективности терапии.

Ведущий метод лечения – химиотерапия, которая должна быть начата в кратчайшие сроки. Основные показания для ее проведения:

  • стабильный или растущий уровень β-ХГЧ после сдачи трех анализов крови с интервалом в семь дней;
  • повышенный уровень β-ХГЧ через полгода после процедуры;
  • выявление хориокарциномы, опухоли плацентарного ложа или эпителиоидной трофобластической опухоли;
  • обнаружение метастазов.

Врач выбирает рекомендованную схему терапии, основываясь на особенности анамнеза и характеристики опухолевого процесса, т.е. в зависимости от группы риска резистентности опухоли к химиотерапии. Группа риска определяется по шкале FIGO (2000 г.) с учётом результатов обследования: менее 6 баллов соответствует низкому риску, 7 и более баллов – высокому риску.

Если риски рецидива заболевания минимальны, то назначается монотерапия препаратом метотрексат. При высоких рисках рецидива опухоли используется комбинация препаратов, включающих этопозид, дактиномицин, метотрексат, винкристин и циклофосафамид.

Количество циклов химиотерапии определяется  индивидуально и зависит от степени снижения уровня β-ХГЧ после каждого цикла. При нормализации уровня специфического маркера дополнительно проводится 2-4 цикла химиотерапии в том же режиме для консолидации полученного эффекта.

Если опухоль приобретает резистентность и нет нормализации уровня маркера, то требуется переход к противоопухолевым препаратам второй линии, например, такие комбинации как дактиномицин, этопозид + дактиномицин + метотрексат + цисплатин или цисплатин + паклитаксел + этопозид.

В некоторых случаях прибегают к хирургическому лечению с последующим проведением адъювантной химиотерапии. Основные показания к оперативному вмешательству являются:

  • перфорация опухолью стенки матки;
  • кровотечение, не поддающееся консервативной терапии и угрожающее жизни пациентки;
  • резистентность опухоли к стандартной химиотерапии при отсутствии отдаленных метастазов;
  • резистентность одиночных метастазов при отсутствии первичной опухоли.

Лучевая терапия используется только при метастазах в головном мозге.

Прогноз

Правильное и своевременное выявление заболевания, а также адекватное лечение в настоящее время позволяют достичь 100 % ремиссии на протяжении пяти лет при простом пузырном заносе и более 90 % – при хорионкарциноме без наличия метастазов.

Повторное развитие опухоли возможно в течение первых 36 месяцев до 10 % случаев. Частота излечение рецидива составляет около 75 %.

Фертильность

После завершения лечения у большинства женщин сохраняется репродуктивная функция.

Планировать повторную беременность для пациенток с I-II стадией разрешается через год после последнего цикла химиотерапии, а для больных с III-IV стадией – через полтора-два года.

Такие сроки установлены с целью правильной интерпретации наступления беременности или рецидива заболевания, а также для профилактики развития аномалий плода.

Профилактика

После удаления пузырного заноса необходимо следить за уровнем β-ХГЧ, а также выполнить рентгенографию органов грудной клетки и УЗИ органов малого таза.

После завершения лечения уровень β-ХГЧ определяется каждые две недели на протяжении первых трех месяцев, затем ежемесячно в течение года.

В дальнейшем контрольный анализ крови проводится раз в два месяца, а еще через год – один раз в четыре месяца.

Обязательна контрацепция в течение первого года после нормализации уровня β-ХГЧ. Специалисты рекомендуют в качестве метода контрацепции выбирать комбинированные оральные контрацептивы.

Источник: //nii-onco.ru/organy/rak-zhenskih-polovyh-organov/trofoblasticheskaya-bolezn/

Трофобластические опухоли. Клинические рекомендации

Трофобластическая опухоль

  • Трофобластическая болезнь
  • Злокачественные трофобластические опухоли
  • Пузырный занос
  • Инвазивный пузырный занос
  • Хориокарцинома
  • Трофобластическая опухоль плацентарного ложа
  • Хорионический гонадотропин человека
  • Стандартная химиотерапия
  • Резистентные трофобластические опухоли
  • Органосохраняющая хирургия

ЗТО – злокачественные трофобластические опухоли

ИПЗ – инвазивный пузырный занос

МКБ 10 – Международная классификация 10 пересмотра

МРТ – магнитно-резонансная томография

ПЗ – пузырный занос

ПЭТ – позитронно-эмиссионная томография

ПЭТ-КТ – позитронно-эмиссионная томография, совмещенная с компьютерной томографией

РКТ – рентгеновская компьютерная томография

ТБ – трофобластическая болезнь

ТН – трофобластические неоплазии

ТО – трофобластические опухоли

ТОПЛ – трофобластическая опухоль плацентарного ложа

УЗКТ – ультразвуковая компьютерная томография

ХГЧ – хорионический гонадотропин человека

ХК – хориокарцинома

ЭКГ – электрокардиография

Термины и определения

Трофобластическая болезнь (ТБ) (синонимы «трофобластические опухоли» (ТО), «трофобластические неоплазии» (ТН)) – связанные между собой формы патологического состояния трофобласта: простой пузырный занос, инвазивный пузырный занос, хориокарцинома, опухоль плацентарного ложа и эпителиоидная трофобластическая опухоль.

1.1 Определение

Понятие «трофобластическая болезнь» (ТБ), синоним «трофобластические опухоли» (ТО), «трофобластические неоплазии» (ТН)включает связанные между собой формы патологического состояния трофобласта: простой пузырный занос, инвазивный пузырный занос, хориокарцинома, опухоль плацентарного ложа и эпителиоидная трофобластическая опухоль. Трофобластические опухоли составляют 1% от всех онкогинекологических опухолей и поражают женщин преимущественно репродуктивного возраста. ТО характеризуются высокой злокачественностью, быстрым отдаленным метастазированием и, при этом, высокой частотой излечения только с помощью химиотерапии даже при наличии отдаленных метастазов. После излечения сохраняется репродуктивная функция у абсолютного большинства молодых женщин [1, 2].

1.2 Этиология и патогенез

ТО всегда являются результатом генетических нарушений беременности.

ТО характеризуются двумя различными биологическими процессами: персистенцией в организме матери трофобластических клеток после завершения беременности (феномен, наиболее часто встречается после частичного или полного пузырного заноса) и трофобластической малигнизацией (инвазивный пузырный занос, хориокарцинома, опухоль плацентарного ложа, эпителиоидная опухоль). Злокачественная трансформация элементов трофобласта (цито-, синцитиотрофобласта, промежуточных клеток) может встречаться как во время беременности (нормальной и эктопической), так и после ее завершения (роды, аборт), но наиболее часто это происходит после полного пузырного заноса [2, 3].

1.3. Эпидемиология

 В странах Европы ТН встречаются в 0,6-1,1:1000 беременностей (81), в США – в 1:1200 беременностей (30,33), в странах Азии и Латинской Америки – 1:200 беременностей, в Японии – 2:1000 беременностей.

Частота возникновения различных форм ТБ по данным одного из самых крупных трофобластических центров, (межрегиональный центр в Шеффилде, Великобритания): полный пузырный занос – 72,2%, частичный пузырный занос – 5%, хориокарцинома -17,5%, другие формы – 5,3% [2, 3].

1.4. Кодирование по МКБ 10

С58 – Злокачественное новообразование плаценты

1.5. Классификация

Гистологическая классификация трофобластических неоплазий (классификация FIGO, 2003 г.):

  • Пузырный занос (9100/0):
  • Полный пузырный занос;
  • Частичный пузырный занос (9103/0).
  • Инвазивный пузырный занос (9100/1).
  • Диссеминированный пузырный занос (9100/1).
  • Хориокарцинома (9100/3).
  • Трофобластическая опухоль плацентарного ложа 9104/1).
  • Эпителиоидная трофобластическая опухоль (9105/3).

Таблица 1 – Классификация трофобластических новообразований FIGO 2000 (объединенная классификация ФИГО и ВОЗ, 2000 г.)

Стадия

Локализация новообразования

I

Болезнь ограничена маткой

II

Распространение новообразования за пределы матки, но ограничено половыми органами (придатки, широкая связка матки, влагалище)

III

Метастазы в легких с или без поражения половых органов

IV

Все другие метастазы

Количество баллов

0

1

2

4

Возраст (в годах)

не больше 40 лет

больше 40 лет

Исход предшествующей беременности

пузырный занос

аборт

роды

Интервал* (мес.)

менее 4

4-6

7-12

более 12

Уровень ХГЧ (МЕ/л)

менее 103**

103-104

104-105

более 105

Наибольшая опухоль, включая опухоль матки, (см)

менее 3

3 – 5

более 5

Локализация метастазов

легкие

селезенка, почка

ЖКТ

печень, головной мозг

Количество метастазов

1-4

5-8

более 8

Предыдущая химиотерапия

1 препарат

два или более цитостатиков

* интервал между окончанием предыдущей беременности и началом химиотерапии;

** низкий уровень ХГ может быть при трофобластической опухоли на месте плаценты.

При сумме баллов 6 и менее – низкий риск развития резистентности опухоли; 7 и более баллов – высокий.

2.1. Жалобы и анамнез

  • Рекомендуется изучить жалобы, обратив внимание на нарушение менструального цикла (аменорея, ациклические кровяные выделения, олигоменорея, маточные кровотечения различной интенсивности и продолжительности) [1, 2].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – IV)

Источник: //medi.ru/klinicheskie-rekomendatsii/trofoblasticheskie-opukholi_14302/

Заболевание на рак
Добавить комментарий