Саркома мягких тканей у детей

Содержание
  1. Опухоли мягких тканей у детей. Информация для родителей
  2. Классификация Опухолей мягких тканей.
  3. Симптоматика Опухолей мягких тканей.
  4. Диагностика Опухолей мягких тканей.
  5. Существуют различные виды лечения пациентов с саркомой мягких тканей.
  6. Хирургия
  7. Лучевая терапия
  8. Химиотерапия
  9. Исследования в динамике
  10. На прогноз течения заболевания влияют 
  11. Саркомы мягких тканей у детей. Клинические рекомендации
  12. Термины и определения
  13. 1.1 Определение
  14. 1.2 Этиология и патогенез
  15. 1.3 Эпидемиология
  16. 1.4 Кодирование по МКБ 10
  17. 1.5 Классификация
  18. 2.1 Жалобы и анамнез
  19. Саркомы мягких тканей у детей (рабдомиосаркома и др.)
  20. Саркома мягких тканей: лечение и прогноз, как выглядит саркома мягких тканей, симптомы саркомы мягких тканей
  21. Виды сарком мягких тканей
  22. Стадии развития
  23. Факторы риска
  24. Симптомы саркомы мягких тканей
  25. Диагностика саркомы мягких тканей
  26. Лечение саркомы мягких тканей
  27. Хирургическое лечение
  28. Лучевая терапия
  29. Химиотерапия
  30. Прогноз выживаемости при саркоме мягких тканей

Опухоли мягких тканей у детей. Информация для родителей

Саркома мягких тканей у детей

Саркомы мягких тканей у детей встречаются относительно редко. Приблизительно от 850 до 900 детей и подростков ежегодно диагностируется рабдомиосаркома (РМС) или одна из не-РМС сарком мягких тканей. Из них 350 случаев РМС.

РМС является наиболее распространенной саркомой мягких тканей у детей в возрасте 14 лет и моложе, другие типа сарком чаще встречается у подростков и молодых людей.

У младенцев также могут развиваться саркомы мягких тканей не рабодомиосаркомы, но их опухоли представляют собой особый набор гистологий, включая детскую фибросаркому и злокачественную гемангиоперицитому, не наблюдаемую у подростков.

Гетерогенная группа злокачественных новообразований (ЗН), которые первично возникают в мягких тканях и имеют преимущественно мезенхимальное происхождение. Третья по частоте группа солидных опухолей детского возраста (после опухолей ЦНС и нейробластомы). Чаще встречаются у мальчиков (м:ж 1,5:1).

Мягкие ткани тела соединяют, поддерживают и окружают другие части тела и органы. Мягкие ткани включают в себя следующее:

  • Жир.
  • Костно-хрящевая система
  • Фиброзная ткань.
  • Мышцы.
  • Нервы.
  • Сухожилия
  • Синовиальные ткани (ткани вокруг суставов).
  • Кровеносный сосуд.
  • Лимфатические сосуды.

Саркому мягких тканей можно найти в любом месте тела. У детей опухоли чаще всего образуются в руках, ногах, груди или животе.

Виды опухолей мягких тканей, которые встречаются чаще всего у детей это:

  • рабдомиосаркома (РМС) : 57%
  • семействоопухолей, родственных саркоме Юинга (внекостная саркома Юинга / периферические примитивные нейроэктодермальные опухоли): 10%
  • синовиальная саркома: 8 %
  • злокачественная периферическая шванома (злокачественная опухоль нервных оболочек): 4%
  • фиброматоз: 2%
  • недифференцированная саркома: 2%

Существует два основных гистологических варианта РМС – эмбриональный и альвеолярный. Другие гистологические типы включают веретенообразные и плеоморфные.

ЭмбриональнаяРМС названа так из-за своего сходства с незрелой скелетной мышцей, составляет около 60% случаев РМС у пациентов в возрасте до 20 лет и имеет тенденцию развиваться в области головы и шеи, орбитах и области мочеполовой системы (включая мочевой пузырь и простату).

Альвеолярная РМС, названная по своему сходству с нормальной паренхимой легкого, возникает преимущественно в области головы и шеи и конечностей. Гистологически РМС характеризуется экспрессией мышечно-специфических антигенов, таких как десмин и MyoD, и наличием эозинофильных рабдомиобластов при стандартном патологическом окрашивании.

Классификация Опухолей мягких тканей.

Наиболее частыми гистологическими вариантами у детей являются РМС (61%), ВСЮ и ПНЭО (8%), синовиальная саркома (СС) (7%), нейрофибросаркома (4%), фибросаркома (3%) и лейомиосаркома (2%).  Действуюящая в настоящее время подклассификация РМС выделяет эмбриональный и альвеолярный типы

Симптоматика Опухолей мягких тканей.

Наиболее распространенным признаком саркомы мягких тканей в детском возрасте является безболезненный комок или припухлость в мягких тканях тела.

Саркома может появляться в виде безболезненного комка под кожей, часто на руке, ноге, груди или животе. Сначала могут не быть никаких других признаков или симптомов.

Поскольку саркома становится больше и давит на близлежащие органы, нервы, мышцы или кровеносные сосуды, это может вызвать признаки или симптомы, такие как боль или слабость.

Другие состояния могут вызывать те же признаки и симптомы. Разумеется, описанные здесь жалобы у ребёнка или подростка не всегда означают наличие мягкотканной саркомы или другой злокачественной опухоли. Проконсультируйтесь с врачом вашего ребенка, если у вашего ребенка есть какие-либо из этих проблем.

Клиническая картина и выраженность симптомов зависят, прежде всего, от локализации и протяженности опухоли и поэтому крайне разнообразны.

Состояние пациентов с РМС- подобными опухолями в области головы/шеи (например, опухоль орбиты с изначально безболезненным экзофтальмом) может страдать незначительно, в то время как при параменингеальной локализации с внутричерепным прорастанием симптомы могут проявляться в виде боли, отека, обструкции носовых ходов и придаточных пазух, пареза черепно-мозговых нервов (III, IV, VI, VII) и рвоты. Пациенты с РМС-подобными опухолями в области мочеполового тракта могут жаловаться на боли в животе, гематурию, дизурию, запоры и увеличение мошонки. Опухоли конечностей проявляются в виде болезненной или индолентной припухлости.

Диагностика Опухолей мягких тканей.

  • Физикальное обследование
  • МРТ с контрастным усилениме
  • КТ с контрастным усилением
  • Рентгенография органов грудной клетки
  • УЗИ органов брюшной полости, лимфатических узлов шеи
  • Биопсия является обязательной, толстоигольная биопсия, открытая (инцизионная) биопсия
  • Гистологическая диагностика

Существуют различные виды лечения пациентов с саркомой мягких тканей.

Bо всех крупных лечебных центрах детей и подростков с саркомами мягких тканей лечат по стандартизированным протоколам. Цель всех программ – увеличить долговременную выживаемость и одновременно снизить отдалённые последствия на организм ребёнка.

Различные виды лечения доступны для пациентов с детской саркомой мягких тканей. Некоторые виды лечения являются стандартными (в настоящее время используется лечение), а некоторые проходят клинические испытания.

Клиническое испытание лечения – это научное исследование, призванное помочь улучшить текущее лечение или получить информацию о новых методах лечения больных раком.

Когда клинические испытания показывают, что новое лечение лучше, чем стандартное лечение, новое лечение может стать стандартным лечением.

Поскольку рак у детей встречается редко, следует рассмотреть возможность участия в клинических испытаниях. Некоторые клинические испытания открыты только для пациентов, которые еще не начали  стандартного лечения.

Лечение детей с саркомой мягких тканей должно планироваться командой медицинских работников, которые являются экспертами в лечении рака у детей.

Целью любой стандартной терапии является достижение достаточного системного и локального контроля. Для этого используются хирургический метод, химиотерапия и облучение. Порядок назначения того или иного метода, а также его проведение зависит от размера опухоли, ее протяженности, гистологического варианта, локализации, операбельности и возраста пациента.

Подробнее пролечение РМС вы можете прочитать здесь.

Хирургия

Оперативное вмешательство является стандартным лечением местно-распространенных сарком мягких тканей низкой степени зокачественности и опухолей G2-3 размером < 5 см. Также оперативное вмешательство является обязательным этапом многокомпонетной терапии высокозлокачественных метсно-распространенных сарком.

Лучевая терапия

Лучевая терапия – это лечение рака, при котором используются высокоэнергетические рентгеновские лучи или другие виды излучения для уничтожения раковых клеток или предотвращения их роста.

Будет ли лучевая терапия назначена до или после операции по удалению рака, зависит от типа и стадии рака, подлежащего лечению, если какие-либо раковые клетки остаются после операции, и ожидаемых побочных эффектов лечения.

Внешняя и внутренняя лучевая терапия используются для лечения саркомы мягких тканей у детей.

Задачи послеоперационной лучевой терапии – разрушение гипотетических диссеминированных в ране опухолевых клеток для предупреждения развития рецидивов и метастазов, а при нерадикальных операциях – разрушение остаточной опухоли.

Химиотерапия

Химиотерапия состоит из комбинации препаратов. Дети получают препараты в нескольких курсах. Между курсами химиотерапии есть паузы, что организм ребёнка отдохнул.

Химиотерапия является основным методом лечения диссеминированного процесса при мягкотканых саркомах

Исследования в динамике

Исследования в динамике проводятся с целью выявления возможных последствий химио-, радиотерапии и хирургического вмешательства и, тем самым, помогают в своевременном выборе соответствующей̆ терапии.

Возможные последствия противоопухолевой терапии и их причины:

  • нефрологические (нефропатии) – алкилирующие агенты, производные платины, облучение);
  • кардиологические (кардиомиопатии) – антрациклины, алкилирующие агенты, облучение);
  • поражение печени – операция, цитостатики, инфекции;
  • эндокринологические (задержка роста/полового созревания, бесплодие) – алкилирующие агенты, производные платины, облучение;
  • функциональные нарушения (неврологические или органические – нарушения слуха, функций легких, костно-мышечной системы, недержание) – производные платины, блеомицин, облучение, операция.

На прогноз течения заболевания влияют 

  • Размер и локализация опухоли
  • Возраст ребенка
  • Гитологический тип опухоли
  • Распространенность процесса (инфильтрация прилежащих тканей и структур, наличие отдаленных метастазов)
  • Объем удаленной опухоли хирургически

Loeb DM, Thornton K, Shokek O. Pediatric soft tissue sarcomas. Surg Clin North Am. 2008;88(3):615–vii. doi:10.1016/j.suc.2008.03.008

Radzikowska J, Kukwa W, Kukwa A, et al. Management of pediatric head and neck rhabdomyosarcoma: A case-series of 36 patients. Oncol Lett. 2016;12(5):3555–3562. doi:10.3892/ol.2016.5072

KOOP CE, TEWARSON IP. RHABDOMYOSARCOMA OF THE HEAD AND NECK IN CHILDREN. Ann Surg. 1964;160(1):95–103.

Клинические рекомендации по диагностике и лечению больных саркомой мягких тканей  Москва 2014 //www.oncology.ru/association/clinical-guidelines/2014/43.pdf

На портале Vikids вы можете:

Найти врача и записаться на прием

Найти клинику и записаться на прием, или зарегистрировать свою

Перейти на Форум

Почитать похожие статьи 

Источник: //www.vikids.ru/articles/opuholi-myagkih-tkaney-u-detey-informatsiya-dlya-roditeley

Саркомы мягких тканей у детей. Клинические рекомендации

Саркома мягких тканей у детей

  • саркомы мягких тканей
  • детская онкология
  • химиотерапия
  • рабдомиосаркомы

АЛТ – аланинаминотрансфераза

АСТ – аспартатаминотрансфераза

в/в стр – внутривенно струйно

в/в кап – внутривенно капельно

ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения

КГ – клиническая группа

КТ – компьютерная томография

КФС – колониестимулирующий фактор

ЛДГ – лактатдегидрогеназа

ЛТ – лучевая терапия

л/у – лимфоузлы

МРТ – магнитно-резонансная томография

мг/м2 – миллиграмм на метр квадратный 

мкг/м2 – микрограмм на метр квадратный

г/кг – грамм/килограмм

ккал/кг – килокалорий/килограмм

ммоль/кг – миллимоль/килограмм

НРСМТ – нерабдомиосаркоматозные саркомы мягких тканей

л/м2 – литр/метр квадратный

ОВ –  общая выживаемость

ПХТ – полихимиотерапия

ПЭ – полный эффект

ПЭТ – позитронно-эмиссионная томография

ПЗ – прогрессия заболевания

ПНЕТ – Периферическая нейроэктодермальная опухоль

РМС – рабдомиосаркома

РИД – радиоизотопная диагностика

СЗ – стабилизация заболевания

СОД – суммарная очаговая

УЗИ – ультразвуковое исследование

ХТ – химиотерапия

ЧЭ – частичный эффект 

ЭКГ – электрокардиография

ЭОСЮ – Экстраоссальная саркома Юинга

A – Dactinomycin (дактиномицин)

C – Cyclophosphamide (циклофосфамид)

D – Doxorubicin (доксорубицин)

E – Etoposide (этопозид)

I – Ifosfamide (ифосфамид)

IFO-DOXO – ифосфамид + доксорубицин

IR IN –  Irinotecan (иринотекан)

TNM (аббревиатура от tumor, nodus и metastasis) — международная классификация стадий злокачественных новообразований

V – Vincristine (винкристин)

Термины и определения

Безрецидивная выживаемость (БРВ) – от момента наступления ремиссии до момента возникновения рецидива

Бессобытийная выживаемость (БСВ) – от начала лечения до момента прогрессирования заболевания

Генерализованная форма заболевания – выявлены метастатические очаги в органах или тканях

Локализованная форма заболевания – метастатические очаги не выявлены

Общая выживаемость (ОВ) – от начала лечения до окончания  или смерти больного

Полихимиотерапия – схема введения нескольких химиопрепаратов, в которой учитывается доза, кратность, дни и способ введения цитостатика

Полная ремиссия (ПР) — отсутствие признаков опухолевого роста в течение 4 недель после достижения полного эффекта

Полный эффект (ПЭ) — отсутствие признаков опухолевого поражения по результатам лабораторных и инструментальных методов обследования

 Прогрессирование заболевания – появление метастатических очагов и/или рост первичной опухоли более, чем на 25%

Частичная ремиссия (ЧР) – констатируется при уменьшении всех измеряемых поражений более чем на 50%, при отсутствии новых

1.1 Определение

Саркомы мягких тканей (СМТ) – гетерогенная группа злокачественных опухолей, первично расположенных в мягких тканях и имеющих мезенхимальное происхождения.

Наиболее часто у детей встречаются: рабдомиосаркома (РМС, 61%); экстраоссальная саркома Юинга и периферическая нейроэктодеральная опухоль (8%); синовиальная саркома (7%); нейрофибросаркома, ангиосаркома (4%); фибрoсаркома (3%) и лейомиосаркома (2%), а так же экстраоссальные хондросаркома и остеосаркома, эпителиоидная саркома, злокачесвенная фиброзная гистиоцитома, злокачественная гемангиоперицитома, злокачественная мезенхимома, злокачественная шваннома, липосаркома и саркома без дополнительной характеристики.

По степени химиочувствительности саркомы мягких тканей делятся на три категории:

Опухоли с доказанной химиочувствительностью:

 – Рабдомиосаркома (эмбриональный и альвеолярный вариант)

– Недифференцированная саркома

– Эмбриональная саркома

– Периферическая нейроэктодермальная опухоль (ПНЕТ)

– Экстраоссальная саркома Юинга (EOСЮ).

Опухоли с возможной химиочувствительностью:

– Фибросаркома

– Синовиальная саркома

– Злокачественная фиброзная гистиоцитома

– Недифференцированная липосаркома.

Опухоли с недоказанной химиочувствительностью:

– Все остальные гистологические варианты сарком мягких тканей. Получают локальное лечение.

1.2 Этиология и патогенез

РМС развивается из поперечно-полосатой мускулатуры или эмбриональных зачатков мышечной ткани, синовиальная саркома – из ткани, образующей сухожильные влагалища, капсулу сустава, реже – синовиальную мембрану.

 Международная классификация опухолей мягких тканей ВОЗ выделяет 4 типа рабдомиосарком: эмбриональный (включая ботриоидный), альвеолярный, плеоморфный и смешанный. В последние годы выделяют также юингоподобный тип и недифференцированную мезенхимальную саркому.

Синовиальная, светлоклеточная, альвеолярная, эпителиоидная, хордоидная саркомы составляют группу опухолей, гистогенез которых не установлен. В 1977 г. эти опухоли были объединены в общую группу сухожильно-влагалищных сарком.

У синовиальной саркомы выделяют следующие типы: монофазный фиброзный тип, бифазный тип с эпителиальными и веретеноклеточными компонентами, низкодифференцированный тип. Бифазная синовиальная саркома микроскопически состоит из железистых структур, разделенных эпителиальными элементами в строме опухоли.

Монофазная синовиальная саркома характеризуется наличием мономорфной популяцией веретенообразных клеток, образующих пучки. Наличие оссификатов в опухоли считается прогностически благоприятным признаком.

При низкодифференцированном варианте встречаются мелкокруглоклеточные юингоподобные элементы, а также крупные полигональные клетки – рабдоидный вариант.

Альвеолярная РМС характеризуется наличием мелких, круглых клеток, образующих структуры, напоминающие легочные альвеолы, характеризуется наличием транслокации между FKHR геном хромосомы 13 и PAX3 геном хромосомы 2 (70%) или PAX7 геном хромосомы 1 (20%, более благоприятный вариант). Эмбриональная РМС характеризуется наличием веретенообразных клеток и стромальных структур, характеризуется утратой специфического генетического материала короткого плеча хромосомы 11.

При иммуногистохимическом исследовании РМС определяются специфические мышечные протеины: альфа-актин, миозин, десмин, миоглобин.

При синовиальной саркоме иммуногистохимически определяется экспрессия к виментину, цитокератину, S100 протеину, CD-99, EMA.

Большинство случаев заболевания саркомами мягких тканей носит спорадический характер, но отмечены случаи, связанные с семейными синдромами: нейрофиброматоз, синдром Ли-Фромени, синдром Беквитц-Вайдеманна.

1.3 Эпидемиология

В структуре злокачественных новообразований СМТ занимают 4-ое место и ире зокачественных новообразований СМТ занимают 4-ое место иbbb составляют 6-8% всех злокачественных образований детского возраста. У новорожденных и детей моложе 1 года этот вид опухолей наблюдается в 10-12% случаев. В 50% случаев РМС локализуются в области головы и шеи, в 25-37% случаев – в области туловища и конечностей.

Саркомы, отличные от РМС (нерадбоидные), чаще локализуются в области туловища и конечностей. Синовиальная саркома наиболее часто встречается в области нижних и верхних конечностей, в околосуставных областях коленного и локтевого суставов, в области передней брюшной стенки, брюшной полости, реже – в области гортани, плевре, легких, перикарде, сердце и средостении.

Существуют два возрастных пика заболеваемости: 2-5 лет и 15-19 лет. Для старшей возрастной группы прогноз менее благоприятный, поскольку заболевание протекает более агрессивно.  Среди мальчиков и девочек саркомы мягких тканей встречаются с частотой 1,4:1.

У детей чаще встречается высокая степень злокачественности, высокая потенция к метастазированию, но выше чувствительность к полихимиотерапии (ПХТ).  Еще 20 лет назад основным методом лечения сарком мягких тканей считался хирургический метод, но общая выживаемость (ОВ) составляла не более 10%.

В настоящее время принята комплексная терапия, включающая различные режимы неадъювантной ПХТ для пациентов с первично неоперабельной опухолью, либо первичное хирургическое вмешательство в случае операбельности опухоли, лучевую терапию (ЛТ) после гистологического исследования удаленной опухоли и оценки радикальности операции.

5-летняя ОВ больных с прогностически благоприятными формами мягкотканых сарком достигается, по данным различных авторов, в 81-96% случаев, с редкими отдаленными побочными эффектами. Выживаемость больных, относящихся к группе высокого риска, остается крайне низкой.

1.4 Кодирование по МКБ 10

C49.0 – ЗНО соединительной и мягких тканей головы, лица и шеи

C49.1 – ЗНО соединительной и мягких тканей верхней конечности

C49.2 – ЗНО соединительной и мягких тканей нижней конечности

C49.3 – ЗНО соединительной и мягких тканей грудной клетки

C49.4 – ЗНО соединительной и мягких тканей живота

C49.5 – ЗНО соединительной и мягких тканей таза

C49.6 – ЗНО соединительной и мягких тканей туловища неуточненной локализации

C49.8 – Поражение соединительной и мягких тканей, выходящих за пределы вышеуказанных локализаций

C49.9 – ЗНО соединительной и мягких тканей неуточненной локализации

1.5 Классификация

При стадировании сарком мягких тканей в настоящее время используют международную классификацию опухолей по системе TNM (Tumor, Nodus и Metastasis), классификацию, предложенную Интернациональной группой по исследованию РМС (IRS), а также клинические классификации.

Важным прогностическим фактором, влияющим на течение заболевания и выживаемость, является степень злокачественности опухоли, определяющаяся при морфологическом исследовании по количеству митозов в опухоли: I-низкая, II-средняя, III- высокая.

IRS выделяется две прогностические группы в зависимости от локализации процесса:

1. Группа благоприятного прогноза: локализация в области орбиты, паратестикулярной зоны, поверхностные зоны головы и шеи, влагалище, вульва, матка

2. Группа неблагоприятного прогноза: локализация в области туловища, конечностей, мочевого пузыря, предстательной железы, забрюшинной зоне, брюшной и грудной полостей, глубоких зон головы и шеи.

TNM клиническая/патологическая классификация (табл. 1):

T1 – опухоль ограничена органом и тканью, в котором возникла (ограничена анатомической областью происхождения):

T1а ? 5 см в наибольшем измерении

T1b > 5 см

T2 – распространение на окружающие ткани или органы:

T2а ? 5 см; 

T2b > 5 см

N0 региональные узлы не поражены

N1 региональные узлы клинически вовлечены в процесс

NX нет данных о поражении лимфатических узлов

M0 отдаленные метастазы не выявлены

M1 имеются отдаленные метастазы

pTNM патологическая классификация

pT, pN и pM – категории соответствуют T, N и M категориям

Таблица 1 – Классификация TNM (2010)

СтадияЛокализацияTNMCтепень злокачественности (G)
IAОрбитаГолова или шея (кроме параменингиальной)Мочеполовая (кроме мочевого пузыря и простаты)Билиарный трактT1aN0M0Низкая
T1bN0M0Низкая
IBT2aN0M0Низкая
T2bN0M0Низкая
IIAМочевой пузырьПростатаКонечностиПараменингеальнаяT1aN0M0Высокая
T1bN0M0Высокая
IIBT2aN0M0Высокая
IIIМочевой пузырьПростатаКонечностиПараменингеальнаяT2bN0M0Высокая
Любая TN1M0Любая
IVЛюбаяЛюбая T Любая N M1Любая

Клинические группы:

Локализованная опухоль полностью удалена, нет метастазов в регионарные лимфатические узлы (л/у), что подтверждено гистологическим исследованием. Ограничена органом или мышцей, из которой она развивается.

Имеются микроскопические признаки распространения опухоли за пределы органа или мышцы, из которой она исходит.

В случае, если позднее выявляется поражение л/у, пациент переводится в клиническую группу II b или II c.

II a – опухоль больших размеров, удаленная с микроскопическими выявленными остатками опухоли, без метастазов в региональные л/у.

II b – опухоль больших размеров, удаленная радикально, имеются метастазы в региональные л/у и/или имеется прорастание опухоли в соседние органы.

II c – опухоль больших размеров, удаленная с микроскопическими признаками нерадикальной операции и наличием метастазов в региональных л/у.

Нерадикальная операция с остаточной опухолью больших размеров или после частичного удаления опухоли (> 50%), с метастазами или без метастазов в региональные л/у.

С отдаленными метастазами (легкие, печень, кости, костный мозг, головной мозг, мягкие ткани и л/у) при первичной диагностике. Присутствие опухолевых клеток в ликворе, плевральной или асцитической жидкости, а также наличие опухолевого обсеменения плевры или брюшины.

2.1 Жалобы и анамнез

  • Детальное выяснение акушерского анамнеза матери, особенности беременности и развития пациента от рождения до момента обследования.

Уровень убедительности – А (уровень достоверности – 1а)

  • Подробный семейный онкологический анамнез – наличие доброкачественных, или злокачественных опухолей у членов семьи, а также наличие в семье или у пациента врождённых пороков развития.

Уровень убедительности – С (уровень достоверности – 3)

  • Опрос матери и пациента позволяет выявить наличие длительного общего опухолевого симптомокомплекса.

Уровень убедительности – D (уровень достоверности – 4)

Источник: //medi.ru/klinicheskie-rekomendatsii/sarkomy-myagkikh-tkanej-u-detej_14257/

Саркомы мягких тканей у детей (рабдомиосаркома и др.)

Саркома мягких тканей у детей

Цели лечения
Целью любой стандартизованной терапии должна быть гарантия достаточного локального и системного контроля; для этого служит ХТ, хирургия и облучение. Продолжительность проведения конкретной терапевтической программы зависит от размера опухоли, её распространенности, гистологии, локализации, возраста и связанной с этим резектабельности опухоли.

В настоящее время существует три крупные международные кооперативные группы по лечению СМТ – IRS, SIOP, AIEOP/ICG – которые имеют разные протоколы лечения (в основном – рабдомисаркома), отличающиеся между собой более или менее частым применением ЛТ, дозами облучения, различными режимами использования антрациклинов и длительностью терапии.

Тактика лечения

Немедикаментозное лечение: режим свободный, диета – стол №15.

Медикаментозное лечение:

Химиотерапия

ХТ используется в виде комбинированной, причём состав химиопрепаратов, интенсивность и длительность их применения в отдельных группах риска очень различны. ХТ уничтожает метастазы и улучшает достигнутый локальный контроль. При рабдомиосаркомах имеют значение следующие медикаменты, как наиболее действенные:

ACT-D (актиномицин-Д), VCR (винкристин), алкилирующие агенты – циклофосфамид, ифосфамид (Срh, Ifо) и антрациклины (доксорубицин). Кроме того, VР-16 (этопозид) и дериваты платины (цисплатин, карбоплатин) применяются при недостаточном ответе или в ситуациях возможного риска. В последнее время используется препарат – топотекан.

Клинические группы:

1 группа: локализованная опухоль, полностью удалена, без метастазов в регионарных лимфоузлах, что подтверждено гистологический.

2 группа:

а) большая опухоль удалена с микроскопическими остатками, без метастазов в регионарные лимфоузлах;

в) большая опухоль удалена полностью или с микроскопическими признаками нерадикальной операции, имеются метастазы в удаленных регионарных лимфоузлах.

3 группа: частичное удаление опухоли или только биопсия с метастазами в регионарные лимфоузлах либо без них.

4 группа: имеются отдалённые метастазы при первичной диагностике заболевания.

После выполненного оперативного вмешательства всем больным проводится ПХТ по схеме VACА.

Схема ПХТ: VACА

– винкристин – 1,5 мг/м², 1 день;

– доксорубицин – 50 мг/м², 1 и 2 дни;

– циклофосфамид – 600 мг/м²; 1,2 ,3 дни;

– дактиномицин – 500 мкг/кг, с 1 по 5 дни (или 15 мкг/кг).

2 курса неоадъюванной ХТ с 3-х недельными перерывами при 1 – 3 группах.

У больных 4 группы и при малоэффективности после 1 курса циклофосфамид меняется на цисплатин – 120 мг/м2 – 3 день, в 1-ом и 3-ем курсе.

В дальнейшем в 1-2 а клинических группах проводится 6 курсов ХТ с 3-х нед. перерывами по схеме:

– винкристин – 1,5 мг/м², 1 день;

– дактиномицин — 500 мкг/кг, с 1 по 5 дни (или 15 мкг/кг).

В 2в и 3 группе проводится 2 курса по VACА схеме, а затем 6 курсов с 3-х нед.перерывами ХТ по VAC схеме:

– винкристин – 1,5 мг/м², 1 день;

– дактиномицин – 500 мкг/кг, с 1 по 5 дни (или 15 мкг/кг).

– циклофосфамид – 400 мг/м2, с 1 по 5 дни.

В 4 группе больных: после 2-х курсов ХТ по VACА применяется ХТ по схеме VЕCA (доксорубицин меняется на этопозид – 150 мг/м2, с 1 по 3 дни в 3-ем и 5-м курсе) с 3-х нед. перерывами.

Длительность терапии при 1 и 2а группе – 36 недель, а в группах 2б, 3 и 4 – 56 недели.

В группах низкого риска применяются так же схемы ХТ: от 2 до 4-х курсов ПХТ с 3-х нед.перерывами:

VA:

– винкристин – 1,5 мг/м²; 1, 8, 15, 22 дни;

– дактиномицин – 1,5 мг/м2; 1, 22 дни.

В группе среднего риска проводится ХТ по схеме от 8 до 10 циклов:

IVA:

– винкристин – 1,5 мг/м²; 1, 8, 15 дни;

– дактиномицин – 1,5 мг/м2, 1 день;

– ифосфамид – 3 г/м2, 1-3 дни на фоне месны.

или VAC-схема, всего 10 курсов с 3-х нед. перерывами.

При параменингеальной локализации в группе среднего риска проводится ХТ по CarboVAC схеме (где, к VAC-схеме добавляется карбоплатин – 360 мг/м2, 1-й день).

В группе высокого риска – 2б-3: проводится 9 альтернирующих курсов ПХТ:

VAIV:

– винкристин – 1,5 мг/м², 1-й день; на 1 – 7, 10, 13, 16, 19, 22, 25-й неделях;

– дактиномицин – 1,5 мг/м2, в 1-й день; на 1,7,16,19 и 25 неделях;

– ифосфамид – 3 г/м2, в 1- 2-й дни но фоне месны; 1,4, 7, 10, 13,16, 19, 22, 25-й неделях;

– доксорубицин – 40 мг/м2, 1-2 дни; на 4, 13, 22 неделях.

CEVAIE:

– карбоплатин – 500 мг/м2 – 1-й день на 4, 13, 22 неделях.

– эпирубицин – 150 мг/м2 – 1-й день на 4,13, 22 неделях.

– этопозид – 150 мг/м2- 1-3 дни на 1-7, 10, 13, 16, 19, 22 и 25 неделях.

– винкристин – 1,5 мг/ м² – 1-й день на 1 – 7, 10, 13, 16, 19,22, 25-й неделях;

– дактиномицин – 1,5 мг/м2 – в 1-й день на 1-й и 19 неделях.

– ифосфамид – 3 г/м2 – в 1- 3-й дни на фоне месны на 7, 10, 16, 19, 25-й неделях.

Для лечения больных с 4 стадией заболевания- группы высокого риска – применяется следующая ХТ:

 карбоплатин – 500 мг/м2, 1-й день; эпирубицин – 150 мг/м2, 1-й день; винкристин – 1,5 мг/м2; 1, 8 дни.

 ифосфамид – 3 г/м2, 1-3 дни на фоне месны; дактиномицин – 1,5 мг/м2, 1 день; винкристин – 1,5 мг/м2; 1,8 дни.

Ифосфамид – 3 г/м2, 1-3 дни на фоне месны; этопозид – 200 мг/м2, 1-3 дни; винкристин – 1,5 мг/м2; 1,8 дни.

Для детей до года доза препаратов снижается до 50%, затем, при хорошей переносимости, увеличивается до 25%.

После 3-х курсов ХТ оценивается эффект и при уменьшении на 50% проводится еще 3 курса ХТ с дальнейшим хирургическим вмешательством, послеоперационным облучением и адъювантной ХТ теми же цитостатиками до 6 курсов с 3-х нед. перерывами.

При уменьшении опухоли на менее 50% больного готовят к ВДХТ с аутотрансплантацией костного мозга и/или ПСК.

Таргетная терапия

В связи с неудовлетворительной выживаемостью детей с саркомами мягких тканей 4 клинической группы, а так же снизить токсичность противоопухолевого лечения, исследуется эффективность применения иматиниба мезилата. Его использование при саркомах мягких тканей основано на определении рецепторов Kit-тирозинкиназы, поскольку препарат блокирует тирозинкиназу.

Так же исследуется эффективность таргетного препарата бевацизумаба.

При агрессивном фиброматозе и фибросаркоме первично (при нерезектабельности) и в послеоперационном периоде рекомендуется проведение ПХТ малыми дозами препаратами метотрексат и винбластин в течение 56 дней в предоперационном периоде и/или в послеоперационном периоде.

Локально-региональная терапия

Локальный контроль достигается совместным адекватным применением хирургии и лучевой терапии. Решение о первичной или вторичной резекции принимается в зависимости от распространенности опухоли, её размера, локализации (резектабельности), гистологического типа и возраста пациентов. Является общепризнанным, что последовательность применения вторичных локальных мероприятий (лучевая терапия пре/или постоперативная) зависит от ответа опухоли размера/распространенности опухоли, возраста больного и локализации. Окончательное локальное лечение опухоли должно быть проведено не позже чем через 10—12 недель после начала неоадъюванной ХТ.

Лучевая терапия
Пациенты с эмбриональной RMS после проведения первичной или вторичной полной резекции не нуждаются в лучевой терапии.

Все другие пациенты с RMS- типа опухолями (альвеолярные RMS, ЕЕS/PNET, SS) должны облучаться.

Доза облучения определяется в зависимости от радикальности первичной или вторичной резекции или по ответу на предоперационную ХТ. СОД ЛТ должно быть не менее 40-50 гр.

ЛТ может применятся как паллиативный метод терапии при неэффективности хирургического и химиотерапевтического лечения.

Перечень лечебных мероприятий в рамках ВСМП:

– неоадъювантная, адъювантная химиотерапия; – хирургическое лечение;

– лучевая терапия.

Оперативная терапия: первичная резекция опухоли должна проводиться только тогда, когда на основании предоперационной диагностики точно устанавливается локализация, размеры, когда возможна радикальная резекция опухоли без увечья, по меньшей мере, представляется очень вероятной. Нужно избегать повреждения опухоли внутри зоны поражения. При первично нерезектабельных опухолях после безопасной биопсии с целью подтверждения диагноза опухоли и начинается с ХТ.

Профилактические мероприятия: профилактика послеоперационных, цитотоксических, постлучевых осложнений – сопроводительная терапия (антибактериальная, антиэметогенная, колоностимулирующая, дезинтоксикационная).

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения протокола

Критерии эффективности лечения и окончания пребывания на этапе лечения:

– рентгенологические, УЗИ и объективные признаки регрессии опухоли;

– уменьшение болевого синдрома;

– удовлетворительные показатели крови, мочи, биохимии;

– заживление послеоперационной раны

– относительно удовлетворительное состояние больного(-ой)

Дальнейшее ведение
Первый год после завершения терапии: контрольное обследование через 3, 6, 9, 12 мес., рентгенография, КТ или МРТ пораженных участков через каждые 3-4 мес., ЭКГ – 1 раз в год (для выявления возможного кардиотоксического действия антрациклинов).

Второй и третий год: осмотр через каждые 4-6 мес. Рентгенография органов грудной клетки через 4-6 мес.

Спец. исследования по показаниям.

Далее, 4-10 годы: ежегодный осмотр и прохождение исследований по показаниям.

Источник: //diseases.medelement.com/disease/%D1%81%D0%B0%D1%80%D0%BA%D0%BE%D0%BC%D1%8B-%D0%BC%D1%8F%D0%B3%D0%BA%D0%B8%D1%85-%D1%82%D0%BA%D0%B0%D0%BD%D0%B5%D0%B9-%D1%83-%D0%B4%D0%B5%D1%82%D0%B5%D0%B9-%D1%80%D0%B0%D0%B1%D0%B4%D0%BE%D0%BC%D0%B8%D0%BE%D1%81%D0%B0%D1%80%D0%BA%D0%BE%D0%BC%D0%B0-%D0%B8-%D0%B4%D1%80/13355

Саркома мягких тканей: лечение и прогноз, как выглядит саркома мягких тканей, симптомы саркомы мягких тканей

Саркома мягких тканей у детей

Саркомами называют опухоли, которые развиваются из клеток предшественниц соединительной ткани — мезодермы.

Как и рак, они представляют собой злокачественные новообразования, но с той разницей, что источником раковой опухоли является эпителий, выстилающий внутренние органы и тело человека.

Поэтому эти опухоли имеют привязку к конкретному органу, например, рак предстательной железы, рак молочной железы и др. Саркомы же развиваются из соединительной ткани и могут возникнуть в любом органе, где есть такие клетки, то есть фактически везде.

Виды сарком мягких тканей

Саркома мягких тканей — это собирательный термин, который объединяет большое количество злокачественных опухолей, среди которых наиболее часто встречаются следующие:

  • Лейомиосаркома — опухоль из гладкомышечных клеток.
  • Рабдомиосаркома — опухоль из поперечно-полосатой мускулатуры.
  • Липосаркома — злокачественная опухоль из жировой ткани.
  • Ангиосаркома — злокачественное новообразование, произрастающее из ткани кровеносных сосудов.
  • Фибросаркома — опухоль из фиброзной ткани.

Также саркомы мягких тканей принято разделять по степени злокачественности. Низкозлокачественные новообразования редко метастазируют, но склонны к упорному рецидивированию. Высокозлокачественные опухоли склонны давать метастазы гематогенным путем (с током крови), лимфатические узлы поражаются реже.

Стадии развития

Стадия саркомы мягких тканей определяется степенью злокачественности опухоли, ее размером и наличием метастазов.

  • К 1 А стадии относят новообразования низкой степени злокачественности, размером менее 5 см, без метастазов в регионарных лимфатических узлы и отдаленных органах.
  • 1 В стадия — опухоли низкой степени злокачественности, более 5 см без метастазов.
  • 2А стадия — новообразования средней степени злокачественности, менее 5 см без метастазов.
  • 2В стадия — новообразования средней степени злокачественности, более 5 см в наибольшем измерении, без метастазов.
  • 3А стадия — саркомы высокой степени злокачественности, менее 5 см без поражения лимфатических узлов и внутренних органов.
  • 3В стадия — саркомы высокой степени злокачественности, более 5 см без метастазов.
  • 4 стадия — саркома любой степени злокачественности, любого размера при наличии поражения лимфатических узлов или метастазов во внутренних органах.

Факторы риска

В большинстве случаев, саркомы мягких тканей развиваются спонтанно, т. е. без видимых причин. Однако есть определенные обстоятельства, которые увеличивают вероятность развития данного заболевания:

  • Воздействие химических канцерогенов, в частности гербицидов, хрорфенолов.
  • Генетическая предрасположенность — нейрофиброматоз, синдром Ли-Фраумени, синдром Гарднера.
  • Воздействие ионизирующего излучения, например, прохождение лучевой терапии.
  • Иммунодефицитные состояния — иммуносупрессия после трансплантации органов, прохождение химиотерапии, СПИД.
  • Некоторые виды сарком мягких тканей могут развиваться на фоне лимфостаза конечности.

Симптомы саркомы мягких тканей

На начальных этапах, саркома мягких тканей проявляется как безболезненная опухоль, которая медленно увеличивается в размерах. Может иметь капсулу, которая, впрочем, не мешает метастазированию. Также опухоль может иметь инфильтративный рост, в этом случае определить ее края проблематично.

При дальнейшем росте, симптоматика будет зависеть от локализации опухоли. Например, при саркомах матки будут кровотечения, при поверхностной локализации опухоль вызывает отечность и боли, при этом нарушается функция пораженного органа, например, руки или ноги.

Диагностика саркомы мягких тканей

В рамках диагностики саркомы мягких тканей проводится физикальное обследование, используются методы медицинской визуализации с последующим проведением биопсии и морфологического исследования полученного материала.

Обязательно проводится КТ или МРТ пораженной области. Во-первых, исследование помогает обнаружить опухоль, а во-вторых проконтролировать радикальность излечения.

Для постановки диагноза обязательно проводится морфологическое исследование фрагмента опухоли.

Чтобы его получить, выполняют трепанбиопсию с помощью специальной толстой иглы под контролем УЗИ, или инцизионную биопсию, которая подразумевает хирургическое иссечение фрагмента новообразования.

В ряде случаев, для уточнения типа саркомы необходимо более детальное исследование, тогда проводят иммуногистохимические и молекулярно-генетические анализы.

Для того чтобы установить степень распространения опухоли, проводят КТ грудной клетки, брюшной полости, а также ультразвуковое исследование лимфатических узлов.

Записьна консультациюкруглосуточно+7 (495) 151-14-538 800 100 14 98

Лечение саркомы мягких тканей

Выбор метода лечения саркомы определяется степенью ее злокачественности, местом расположения и наличием метастазов. Для лечения низкозлокачественных опухолей, лечение преимущественно хирургическое, в остальных случаях используются комбинированные методы, включающие облучение и химиотерапию.

Хирургическое лечение

При хирургическом лечении сарком используются следующие виды операций:

  • Широкая местная резекция. Таким способом удаляются низкозлокачественные небольшие новообразования, располагающиеся в коже и подкожной клетчатке.
  • Широкое иссечение. При таком вмешательстве саркома удаляется в пределах анатомической зоны, отступая от края новообразования не менее чем на 4-6 см.
  • Радикальная органосохраняющая операция. При таком объеме вмешательства удаляется опухоль совместно с мышечными фасциями и неизмененными мышцами, которые отсекаются в месте их прикрепления. При вовлечении в процесс кровеносных сосудов, нервных стволов и костей, производят их резекцию с одномоментной пластикой кожным или кожно-мышечным лоскутом.
  • Ампутации или экзартикуляции — удаление конечности или ее вычленение по линии суставной щели. Такие вмешательства проводятся при обширных местно-распространенных высокозлокачественных процессах с вовлечением магистральных кровеносных и нервных стволов на большом протяжении, а также костных структур и мышц.

Во время операции обязательно проводится интраоперационное срочное гистологическое исследование. При наличии злокачественных клеток в краях отсечения и при потенциальной возможности радикального удаления опухоли, выполняют реоперацию.

Лучевая терапия

Лучевая терапия применяется в рамках комбинированного лечения в предоперационном и/или послеоперационном этапе. В первом случае преследуется цель — уменьшение размера саркомы и создание условий для проведения радикального вмешательства. Во втором — уничтожение оставшихся злокачественных клеток. Чтобы воздействие на опухоль было равномерным, используются многопольные методики облучения.

Предоперационная лучевая терапия

При предоперационной ЛТ, границы полей облучения (ПО) должны выходить за размеры ткани опухоли минимум на 3-4 см. Если опухоль имеет большие размеры, производят облучение в пределах 10 см от ее края до достижения суммарной очаговой дозы 45-50Гр. Затем ПО сокращают до размеров новообразования.

Если опухоль располагается на конечности, есть вероятность развития остеолучевого некроза, мышечных контрактур и отеков. Чтобы этого избежать, рекомендуется облучать не более 2/3 окружности конечности, если это возможно. Минимальная толщина необлучаемых тканей в зоне предплечья составляет 2 см, на бедре 4 см, и на голени — 3 см.

Послеоперационная лучевая терапия

Послеоперационная лучевая терапия показана в следующих случаях:

  • Высокая степень злокачественности саркомы по данным гистологического исследования.
  • Нерадикально проведенная операция — наличие злокачественных клеток в краях отсечения при невозможности проведения реоперации.
  • Вскрытие капсулы саркомы во время хирургического вмешательства.

Послеоперационную ЛТ начинают выполнять не позднее, чем через 4 недели после окончания хирургического лечения.

Если предоперацинная ЛТ не выполнялась, поля облучения включают в себя следующие области:

  1. Ложе опухоли.
  2. Ткани, которые располагаются на расстоянии 2 см от удаленной опухоли.
  3. Послеоперационный рубец.

Облучение проводят в суммарной очаговой дозе 60 Гр. Если была проведена нерадикальная операция, дозу увеличивают до 70 Гр. В аналогичном режиме проводят лучевую терапию при невозможности оперативного лечения.

Химиотерапия

Химиотерапия широко используется для лечения высокозлокачественных сарком мягких тканей. Как и при лучевой терапии, ее могут назначать на дооперационном и/или послеоперационном этапе.

Неоадъювантная (предоперационная) ХТ призвана воздействовать на очаг опухоли, уничтожать микрометастазы и создать условия для органосохраняющего хирургического лечения.

С этой целью проводят 2-3 курса химиотерапии с перерывом в 3-4 недели.

Послеоперационная ХТ может проводиться для уничтожения микрометастазов или уже визуализируемых метастазов. С этой целью выполняют 3-4 курса лечения. При химиотерапевтическом лечении сарком применяют различные комбинации следующих препаратов:

  • Доксорубицин.
  • Этопозид.
  • Винкристин.
  • Ифосфамид.
  • Дакарбазин.
  • Цисплатин и др.

Схема химиотерапии будет определяться морфологическим вариантом опухоли и ее чувствительностью к ранее проводимому лечению.

Прогноз выживаемости при саркоме мягких тканей

Прогноз выживаемости зависит от многих факторов:

  • Степень злокачественности саркомы. Наиболее благоприятное течение у низкозлокачественных сарком без метастазов во внутренних органах и лимфоузлах.
  • Размеры опухоли.
  • Возможность проведения радикального лечения.
  • Возраст больного. Наиболее благоприятные прогнозы у детей. У них полного выздоровления удается достичь в 60% случаев. Наименее благоприятные прогнозы у людей старше 60 лет.

При своевременном лечении начальных стадий низкозлокачественных сарком мягких тканей, удается достичь 5-летней выживаемости у половины больных. При 4 стадии процесса, этот показатель не превышает 10%.

Эффективных методов профилактики саркомы мягких тканей нет. Общие рекомендации являются стандартными — отказ от вредных привычек, ведение здорового образа жизни.

Записьна консультациюкруглосуточно+7 (495) 151-14-538 800 100 14 98

Источник: //www.euroonco.ru/oncology/sarkoma/sarkoma-myagkih-tkanej

Заболевание на рак
Добавить комментарий