Нейроэндокринная опухоль g2

Нейроэндокринные опухоли: лечение, прогноз, симптомы и классификация

Нейроэндокринная опухоль g2

Нейроэндокринные опухоли – так называется наименее распространённый, формирующийся на протяжении нескольких месяцев времени тип раковых опухолей, возникающих из нейроэндокринных клеток тела. Опасность подобного вида рака: часто опухоль обнаруживается, когда уже распространились метастазы.

Причина – новообразования развиваются медленно, без внешних проявлений до стадии метастазирования, тогда заболевание становится необратимым. По-другому болезнь называется – карциноид («скрытый убийца»).

Название применяют, когда заболевание поражает бронхи, лёгкие, образует нейроэндокринную карциному.

Часто у людей, заболевших карциноидом, проявляется синдром с соответствующим названием. Протекает следующим образом: у пациентов наблюдаются неприятные ощущения в животе, возникают проблемы с клапанами сердца, дыхательная система нарушает деятельность, начинается понос.

В редких случаях и без того редкой болезни (1 больной на 20 000) зафиксированы симптомы: язвы, сахарный диабет, проблемы с кожей и психикой, снижение веса, постоянное или временное чувство голода и судорожные приступы. Однако болезнь набирает обороты. Заболевших, по статистике, становится больше.

Сильнее подвержены патологии возрастные больные, преимущественно мужчины.

Важно отметить, что в зависимости от местонахождения раковой опухоли, заболеванием занимаются врачи таких специализаций: гастроэнтеролог, гепатолог, пульмонолог и другие.

Главный фундамент, в котором происходит развитие НЭО – нейроэндокринная клетка. Опухоли, развивающиеся в них, владеют редкой структурой и происхождением, а также степенью злокачественности. Больше клеток находится в дыхательных органах (25% случаев), желудочно-кишечном тракте (50% случаев), молочной, паращитовидной и предстательной железах.

Пока учёные не смогли установить, почему у пациентов возникает болезнь. Но разработана популярная версия, связанная с генетикой. Главный фактор, как считают учёные – предрасположенность. Благодаря исследованиям в области генетики объясняется появление подобных опухолей.

Главный симптом нейроэндокринных новообразований – карциноидный синдром. Заболевание развивается после распространения метастазов в печень. Симптоматика синдрома: проблемы с ЖКТ, сердечными клапанами, приливы расстройства дыхательной системы.

Разновидности нейроэндокринного рака

Если за основание классификации взять местонахождение, болезнь делится на 2 большие группы:

  1. Бронхопульмональная нейроэндокринная опухоль. Место действия: бронхи, лёгкие. Это заболевание на фоне остальных занимает три процента.
  2. Нейроэндокринные опухоли ЖКТ.

Классификация подобных новообразований.

  • Эндокринные карциномы. Размещаются во всех органах пищеварительной системы кроме поджелудочной железы.
  • Карциномы, местоположение – поджелудочная железа.

Глюкагонома. В 80% случаев у пациентов, испытывающих неполадки со здоровьем, обнаруживается указанная разновидность нейроэндокринной опухоли. Уже имеются распространившиеся метастазы в печень или кости, в редких случаях в лимфоузлы, яичники.

Четыре из пяти случаев считаются злокачественными. Чаще опухоль находят дерматологи, так как глюкагонома отрицательно воздействует на кожу. Состояние дермы ухудшается: кожный покров шелушится, меняется цвет.

Также симптомом заболевания признан сахарный диабет.

Випома. Редкий тип рака. Как показывает практика, люди с подобным диагнозом не живут. Главным симптомом становится понос. Он провоцирует дегидратацию организма, удаление полезных веществ.

Чаще опухоль образуется в поджелудочной железе, лёгких, области надпочечников, страдает тонкая кишка. Образования можно разделить на две группы: панкреатические и внепанкреатические.

В первом случае опухоли часто обнаруживают злокачественную природу, во втором случае – наоборот.

Инсулинома. Из-за неё в организм выделяется чрезмерное количество инсулина, приводя к развитию другого заболевания – гипогликемии. Местоположение – поджелудочный орган. Бывают доброкачественными и единичными, но порой возникает группа опухолей. Женщины более расположены к развитию этого вида рака, чем мужчины.

Соматостатинома. Чаще всего опухоль размещается в поджелудочной железе и немного реже в двенадцатиперстной кишке. Если в первом случае болезнь проходит в острой форме, развивается много симптомов, то во втором случае болезнь проходит заметно мягче.

Гастринома. По стандарту располагается в поджелудочной железе, желчном пузыре, печени и других местах. Она активизирует обильное выделение соляной кислоты, а это, в свою очередь, приводит к развитию язвы в тонкой кишке. Чаще всего злокачественна.

Мужчины предрасположены к появлению данного вида опухоли чаще, чем слабый пол. Часто обнаруживается у пациентов на стадии метастазирования. Распространяется гастринома единичными язвами. Однако может образовываться и гетерогенный сгусток.

Её возникновение учёные в области онкологии часто связывают с генетикой.

Как обнаружить нейроэндокринный рак и вовремя обратиться в больницу

Признаки, объясняющие, что возникла опухоль, всегда разные. Всё зависит от местоположения в организме.

Если место образования опухоли – органы дыхательной системы, у больного присутствует подобная симптоматика:

  • кашель с выделением примеси мокроты и крови;
  • одышка;
  • ощущения боли в грудной клетке;
  • резкая потеря в весе;
  • отказ от еды.

Как только злокачественное новообразование начинает развитие, симптоматика будет напоминать стандартный бронхит, важно быстро заметить отличия.

Выросшая опухоль послужит причиной паралича гортанного нерва, а это приведёт к проблемам с функциями ротовой полости.

Поведение организма при появлении метастазов предсказать сложно. Это зависит от области распространения сгустков.

Если нейроэндокринная опухоль желудка разовьётся, она занимает классификацию по типу злокачественной карциномы.

Симптоматика инсулиномы:

  • проблемы с концентрацией, запоминанием событий;
  • головная боль;
  • сложности с ориентацией во времени.

Причина болевых ощущений – недостаточное количество глюкозы в организме больного. Недостаточность глюкозы – неприятная вещь. Малое количество вещества может послужить причиной нежелательных ощущений:

  • обильное выделение пота при малейших физических нагрузках;
  • постоянно возобновляющееся ощущение голода;
  • дрожь в руках и ногах, иногда доходящая до судорог;
  • неравномерное биение сердца.

Если нейроэндокринные опухоли образовались у пациента в области желудочно-кишечного тракта, больной воспринимает последствия:

  • регулярное возникновение чувства жара;
  • периодически возникающая диарея;
  • боль в животе;
  • сложности с органами дыхательной системы;
  • проблемы с кожей.

Случаются и нестандартные проявления нейроэндокринных образований. К примеру, спазмы в бронхах, сильная слезоточивость, периодически возникающие головные боли.

Если у пациента образуется соматостатинома, часто больной ощущает негативные последствия:

  • во время стула также выделяется жир;
  • развитие сахарного диабета в лёгкой форме;
  • возникновение болевых ощущений в области живота;
  • увеличивается вероятность появления камней в желчном пузыре;
  • интоксикация организма;
  • повышенное потоотделение.

Если причина ракового новообразования – випома, у больного появятся симптомы:

  • Возникновение эндокринной холеры. Данное заболевание характеризуется частым поносом. Если больной постоянно принимает пищу, то может терять в этом состоянии до 4 литров веществ организма. Если же у человека с данным заболеванием отсутствует постоянный рацион – потеря будет составлять до полутора литров.
  • Возникновение неприятных ощущений в области живота.
  • Покраснения на коже.
  • Неполадки с психическим здоровьем.

При возникновении у больного гастриномы появится однозначная симптоматика:

  • Возникновение язв, у которых отсутствует реакция на соответствующее лечение. Это может привести к смерти при возникновении кровотечения в органе ЖКТ.
  • Неприятные ощущения в области живота.
  • Жжение в груди.
  • Изматывающий организм понос.

Глюкагонома вызывает следующие симптомы:

  • У больного может начаться некролитическая миграционная эритема кожных покровов. Эта болезнь протекает так: формируются покраснения, которые превращаются в пятна, затем в папулы, ну и наконец, в пузыри неприятного вида. Постепенно пузырьки сами лопаются и из-за них могут возникнуть кожные заболевания: экзема, лишай, кератоз, вплоть до некроза.
  • Частое возникновение болезней полости рта.
  • Полное изменение вида и цвета языка.
  • Возникновение диабета, протекающего в лёгкой форме.
  • Резкое снижение веса.

Когда рак достигает апогея, местоположение уже не влияет на симптомы у пациентов. После начала опухолевой интоксикации больные переживают подобные вещи:

  • увеличение температуры тела до 39 градусов;
  • интоксикация организма;
  • полная потеря аппетита;
  • желание спать днём, но отсутствие этого желания ночью;
  • постоянная депрессия;
  • повышенное потоотделение у больного;
  • в некоторых местах кожа становится синей;
  • снижение защитных свойств иммунитета.

Стандартная симптоматика

Если рассматривать нейроэндокринные опухоли, в списке указаны часто встречающиеся признаки развития НЭО в организме, независимо от местоположения.

  • Интоксикация организма.
  • Повышенное давление.
  • Резкое сокращение или повышение веса тела без весомых причин.
  • Обильное потоотделение при малейших нагрузках.
  • Необоснованное чувство паники или тревоги.
  • Неровное сердцебиение.
  • Регулярные головные боли.
  • Рост температуры.
  • Красные высыпания на коже.
  • Отсутствие аппетита.
  • Ухудшение зрения.
  • Проблемы желудочно-кишечного тракта.
  • Дрожь в конечностях.

Опасное ухудшение

Иногда возникает осложнение эндокринных опухолей – карциноидный криз. Данный процесс может происходить на фоне биопсии, проведённой операции, сильного стресса. Однако изредка возможна ситуация, когда ухудшение происходит без воздействия внешних факторов, само собой.

Во время этого состояния у больного начинаются сильные спазмы в бронхах, ярко-выраженное аритмичное биение сердца, на порядок снижается давление. Карциноидный криз смертельно опасен для пациента, поэтому если больной оказывается в таком состоянии, требуется неотложная врачебная помощь.

Методы лечения нейроэндокринных опухолей

Перед лечением по стандарту проводится диагностика организма. Во время неё проводятся клинические испытания.

Анализы

В первую очередь проверяется концентрация 5-ГИУК в моче и серотонина в крови. Ещё кровь проверяется на количество C-пептида, инсулина, проинсулина и глюкозы. Если выяснилось, что у больного глюкагонома, то проверяют наличие соответствующего вещества – гликогена, при появлении подозрения на гастриному – смотрят содержание гастрина.

Больные с подозрением на подобные заболевания должны проходить УЗИ, томографию, МРТ, МПЭ и ряд других диагностирующих процедур. Если присутствует вероятность, что анализируемая опухоль – злокачественная, проводят биопсию.

Лечение

Выделяют два метода лечения нейроэндокринных опухолей:

  1. Операция. Это действенный способ при возникновении карционом. Здесь за дело берётся хирургия. Хирурги проводят вскрытие поражённого участка и пытаются удалить обнаруженные там раковые новообразования. Однако часто окончательно вырезать появившиеся опухоли не представляется возможным. Это связанно либо с большим количеством новообразований, либо образования развились в укромном месте, и хирургам сложно добраться с помощью инструментов, либо болезнь достигла стадии метастазирования, и операция уже не поможет.
  2. Терапия. Если операция недоступна либо не изменит ситуацию по причинам, указанным выше, проводится терапия с использованием соматостатина. Когда подобное лечение не приносит плоды либо заболевание развивается слишком быстро, пациентам назначается серьёзное, опасное, но действенное лечение с использованием препаратов химиотерапии.

Как выносится прогноз медиками, на чем строится

Необходимая информация: медицинский прогноз основывается на трёх моментах:

  • уровень злокачественности новообразования;
  • тип опухоли;
  • стадия распространения болезни.

Половина носителей поставленного диагноза нейроэндокринной опухоли проживают пять лет. Треть заболевших карциноидным синдромом проживает такое количество времени, остальных смерть настигает раньше. Если отсутствует процесс метастазирования, больше половины проживает минимум 5 лет после обнаружения болезни.

Если распространение метастазов произошло, то жизнь продолжается в течение ближайших пяти лет у трети заболевших. Глюкагонома недостаточно изучена, так как встречается крайне редко, поэтому средний срок жизни у людей с данным заболеванием установить трудно.

Но учёные-онкологи вывели неутешительную информацию о глюкагономе: человек с данным заболеванием не живет.

Как не стать жертвой нейроэндокринной опухоли

Трудно дать конкретный ответ, потому что работающей профилактики не разработано. Учёные-онкологи не изобрели волшебных «чудо-таблеток», помогающих исцелиться либо предотвратить болезнь. Полагается почаще проходить медобследования: посещать гастроэнтеролога, выполнять анализ крови, проходить флюорографию.

Единственный способ уменьшить вероятность появления нейроэндокринных новообразований – отказ от курения. По статистике, в 90% случаев эндокринные опухоли находят у заядлых курильщиков. Чтобы предотвратить возникновение подобной онкологии и других заболеваний, необходимо вести здоровый образ жизни.

Ученые, работающие в области онкологии, дают рекомендации, чтобы свести вероятность развития раковых клеток к минимуму, необходимо исключить или смягчить данные процессы:

  • нарушение в работе иммунитета, эндокринной системы;
  • нахождение в среде с внешними токсическими раздражителями;
  • постоянные стрессы;
  • вредные привычки: частое употребление алкоголя, табакокурение;
  • инфекционные вирусные заболевания;
  • нахождение под влиянием радиации;
  • хронические болезни желудочно-кишечного тракта.

Источник: //onko.guru/termin/nejroendokrinnye-opuholi.html

Нейроэндокринные опухоли желудка

Нейроэндокринная опухоль g2

Нейроэндокринные новообразования желудка, также известные как эндокринные новообразования или карциноиды, составляют относительно небольшую и гетерогенную группу опухолей, значительно различающихся по клинико-патологическому течению, степени дифференцировки, скорости пролиферации и исходу [1].

Хотя по морфологическим и функциональным свойствам в слизистой оболочке желудка человека выделяют до 5 типов эндокринных клеток, большинство желудочных НЭО развиваются из энтерохромаффиноподобных клеток.

Эти новообразования могут быть множественными, возникающими на фоне длительной гипергастринемии из-за атрофического гастрита и ахлоргидрии (тип 1), или вследствие сочетанной множественной эндокринной неоплазии — синдрома Золлингера-Эллисона с гипертрофической гастропатией (тип 2), или они могут появляться в слизистой оболочке без предшествующих патологических изменений (тип 3), иногда возникает «атипичный» карциноидный синдром [1].

Нейроэндокринные новообразования желудка значительно различаются по гистологии, клинико-патологическим формам, стадиям и возможным исходам, что подразумевает необходимость большого количества лечебных и диагностических мероприятий. Также стоит отметить необходимость улучшения диагностических и прогностических критериев для выбора соответствующей терапии [1].

Локализация опухоли [2]:

• Кардиальный отдел,• Дно желудка,• Тело желудка,• Преддверие желудка,• Привратник, • Малая кривизна желудка, • Большая кривизна желудка, 

• Поражение, выходящее за пределы желудка. 

Классификация

Классификация ВОЗ 2010 [2]:

  • Нейроэндокринная опухоль (НЭО);- НЭО G1 (карциноид),- НЭО G2,
  • Нейроэндокринный рак (НЭР); – Крупноклеточный НЭР,- Мелкоклеточный НЭР,
  • Смешанный железисто-нейроэндокринный рак; – Опухоль из серотонин-продуцирующих энтерохромаффинных клеток (серотонин-продуцирующая НЭО),- Гастрин-продуцирующая опухоль (гастринома).

Классификация по степени злокачественности [2,4]

  • Классификации ВОЗ для НЭО ЖКТ и поджелудочной железы:
  • Grade I — нейроэндокринная опухоль (NET G1) — высокодифференцированная, количество митозов 20 %;
  • Смешанная аденонейроэндокринная карцинома (MANEC);
  • Гиперпластические и предопухолевые процессы.

Алгоритм лечения зависит от типа и распространенности опухоли и ориентирован на классификации ВОЗ (2010) и рекомендации Европейского общества по изучению НЭО (ENETS) (2016). В настоящее время ENETS и ВОЗ предложено делить НЭО ЖКТ по степени их злокачественности (Grade) на 3 основные группы — Gl, G2, G3, а также по TNM [2].

Таблица 1. Характеристика клинико-патологических форм НЭО желудка [3,4]

Клинико-патологические формы НЭО желудка

I тип

70–80 % нейроэндокринных опухолей желудка являются опухолями I типа: диаметр менее 10 мм, опухоли множественные. Часто у пациентов хронический атрофический гастрит в анамнезе. Опухоли локализуются в дне или теле желудка. При микроскопии трабекулярное или плотное расположение клеток.

Опухолевые клетки мономорфные, среднего размера, правильной формы, с округлыми ядрами. Митозы либо отсутствуют, либо редкие. Распространение опухоли ограничено слизистой или подслизистым слоем.

Гастрин-зависимые НЭО желудка последовательно связаны с генерализованной пролиферацией эндокринных клеток в слизистой оболочке части органа, не пораженной опухолевым процессом. Гистопатологическая классификация была сформулирована для спектра пролиферативных поражений, представленных фундальными эндокринными клетками пациентов с гипергастринемией.

Эта классификация распределяет опухоли I типа в последовательности, предположительно отражающей временную эволюцию процесса и увеличивающийся онкологический риск для пациентов. Диагностика НЭО желудка требует эффективного гистопатологического, биохимического и диагностического анализа изображений [3].

Большинство опухолевых клеток первого типа являются позитивными в отношении эндокринных маркеров, таких как хромогранин А (CgA), нейрон-специфическая енолаза (NSE) и транспортер везикулярного моноамина 2, которые характеризуют клетки как гистамин-продуцирующие.

Определение экспрессии CgA может быть полезным диагностическим тестом при подозрении на НЭО желудка первого типа. Но концентрация CgA коррелирует с количеством энтерохромаффиноподобных клеток; таким образом, патологически высокая концентрация CgA не является ни патогномоничной, ни необходимой для диагностики НЭО желудка первого типа.

Маркер пролиферации MKI67 обычно экспрессируется менее чем в 2 % опухолевых клеток. Опухоли обычно развиваются бессимптомно, диагноз ставят случайно во время гастроскопии.

Разрушение париетальных клеток из-за хронического атрофического гастрита в течение длительного времени может привести к снижению секреции внутреннего фактора Касла и, как следствие, к нарушению всасывания витамина B12.

Таким образом, дефицит витамина B12 и гиперхромная макроцитарная анемия часто связаны с аутоиммунным атрофическим гастритом и гипергастринемией [3].

НЭО желудка первого типа очень редко метастазируют (5 % для локальных лимфатических узлов, менее 2 % с отдаленными метастазами), без связанных с этим случаев смерти и при стопроцентной длительной выживаемости. Эндоскопическое ультразвуковое исследование может быть полезным для получения картины локализованного заболевания (то есть отсутствия инфильтрации в подслизистом слое), в то время как компьютерная томография (КТ) может выявить метастазы в печени. В зависимости от размера и количества поражений эндоскопическая резекция опухоли является методом выбора [3].

II тип

5–6 % НЭО желудка являются опухолями типа II, которые возникают из гастрин-секретирующей ткани при синдроме Золлингера-Эллисона. Клиническое течение НЭО желудка II типа сходно с опухолями первого типа.

Опухоли небольшие (1–2 см), множественные и высоко дифференцированные. Маркер пролиферации MKI67 экспрессируется в 1 в поле зрения микроскопа при большом увеличении), часто встречается очаговый некроз.

Ультраструктурные исследования подтверждают наличие эндокринных гранул.

Хирургическая резекция и диссекция лимфатического узла являются методом выбора. В зависимости от локальных характеристик роста злокачественных опухолей типа III, лечение может включать расширенную радикальную операцию резекции желудка и регионарную лимфаденэктомию [3].

IV тип

НЭО желудка IV типа — это редкие, крупные, слабо дифференцированные опухоли, которые являются крайне злокачественными. Самая большая из известных НЭО желудка IV типа составляет 16 см. В большинстве случаев во время диагностики НЭО желудка IV типа уже видна инвазия в лимфатические и кровеносные сосуды.

Картина при низкодифференцированных НЭО желудка IV характеризуется тяжелой патологией с преобладающей твердой структурой, обильным центральным некрозом и выраженным клеточным атипизмом с частыми атипичными митозами и высоким уровнем MKI67 (>30).

CgA обычно отсутствует или экспрессируется только в очаге, что согласуется с небольшим количеством электронно-плотных гранул в ультраструктуре. Выражена экспрессия синаптофизина и цитозольных маркеров NSE и PGP9.5.

Несмотря на редкость, низкодифференцированные опухоли IV типа заслуживают особого внимания из-за их агрессивного характера и неблагоприятного прогноза: медиана выживаемости составляет от 6,5 до 14,9 месяцев [3].
НЭО желудка IV типа требует хирургической резекции с последующей химиотерапией и комбинированной адъювантной терапией [3].

Список литературы: 

  1. La Rosa S. et al. Histologic characterization and improved prognostic evaluation of 209 gastric neuroendocrine neoplasms //Human pathology. – 2011. – Т. 42. – №. 10. – С. 1373-1384.
  2. Бохян В. Ю. и др. Клинические рекомендации по диагностике и лечению нейроэндокринных опухолей // Ассоциация онкологов России. Российское общество клинической онкологии. – 2018.
  3. Li T. T. et al. Classification, clinicopathologic features and treatment of gastric neuroendocrine tumors //World Journal of Gastroenterology: WJG. – 2014. – Т. 20. – №. 1. – С. 118. 
  4. Bosman F. T. et al. WHO classification of tumours of the digestive system. – World Health Organization, 2010. – №. Ed. 4.

Источник: //medach.pro/post/2196

Нейроэндокринная опухоль g2

Нейроэндокринная опухоль g2

Нейроэндокринная опухоль регистрируется довольно редко среди всех онкологических патологий. В большинстве случае поражает пищеварительный тракт, респираторную систему, яичники у женщин. Однако не исключено выявление нейроэндокринных клеток и в других системах.

Отмечено, что мужская часть населения страдает от недуга значительно чаще представительниц слабого пола.

Чем опасны нейроэндокринные опухоли?

Статистика утверждает, что распространенность патологии составляет 3 человека среди 100 тысячного населения. Однако стоит заметить, что при аутопсии (вскрытии тела) заболевание диагностируется в 3 раза чаще.

Это обусловлено низкой выявляемостью при жизни. Зачастую человек не обращает внимания на симптомы, откладывает визит к врачу, что в конечном итоге приводит к поздней диагностике или летальному исходу от осложнений.

Опасность представляет карциноидный криз, развивающийся на фоне стресса, при биопсии, операции. Симптоматически проявляется тахикардией, выраженным бронхоспазмом.

Причины развития

Возникновение опухолевого новообразования считается следствием развития нескольких генетически обусловленных синдромов, в основе которых лежит появление множества нейроэндокринных опухолей различного расположения.

Виды и классификация

В зависимости от локализации выделяют:

  1. нейроэндокринные опухоли пищеварительного тракта, которые в свою очередь делятся на доброкачественные, низко-, высокодифференцированные новообразования;
  2. поражение желез (медуллярный рак тиреоидной железы, опухоль паращитовидной, надпочечниковой желез, гипофиза);
  3. опухоли легких;
  4. карцинома Меркеля (поражение кожных покровов);
  5. другая локализация (простата, вилочковая железа, грудь, почки, яичники).

Симптомы

В ЖКТ наиболее часто онкоочаг располагается в аппендиксе, тонкой части кишечника.

Нейроэндокринный рак проявляется карциноидным синдромом, в частности:

  • диареей;
  • болевым синдромом;
  • ощущениями жара;
  • тахикардией;
  • покраснением верхней части тела;
  • головокружением;
  • гипотонией.

Для инсулиномы, гастриномы, випомы характерны клинические признака, которыми проявляется дисфункция того органа, где локализуется опухоль.

Прогноз

Прогноз зависит непосредственно от стадии злокачественного процесса, наличия метастазов, сопутствующей патологии, а также возраста пациента. При эндокринной карциноме пятилетний период пересекают 50% больных. В случае карциноидного синдрома этот показатель уменьшается до 35-42%, при отсутствии метастатических очагов при гистриноме – составляет 51%, с метастазами – 30%.

Если нейроэндокринная опухоль в виде глюкагономы, прогноз неблагоприятный, однако точно сказать о пятилетней выживаемости не удается, так как отсутствуют данные, позволяющие сделать вывод. Данный тип онкообразования встречается крайне редко.

Источник: //diodica.ru/nejrojendokrinnaja-opuhol-g2/

Заболевание на рак
Добавить комментарий