Болезнь легких цепей

Содержание
  1. Болезнь депозитов легких цепей — гематологическая проблема
  2. Определение свободных легких цепей иммуноглобулинов (каппа и лямбда) в сыворотке крови и утренней моче – Забор анализов на дому – 755-9395 – Столица-Медикл
  3. Миелома: что это за болезнь, признаки миеломы крови, стадии миеломы, сколько живут
  4. Причина миеломы
  5. Что происходит при миеломе?
  6. Диагностика миеломной болезни
  7. Когда диагноз миеломы не вызывает сомнений
  8. Симптомы миеломы
  9. Лечение миеломной болезни у молодых
  10. Лечение миеломы у пожилых
  11. Прогноз при миеломной болезни
  12. Список литературы:
  13. Городская клиническая больница №31 – Пациентам в помощь. Гематологические заболевания. Часть IV. Болезни плазматических клеток (страница 6)
  14. Первичный амилоидоз
  15. Болезнь отложения легких или тяжелых моноклональных цепей (болезнь Рандалла)
  16. Остеосклеротическая миелома
  17. Клиническая картина болезни отложения легких цепей иммуноглобулинов

Болезнь депозитов легких цепей — гематологическая проблема

Болезнь легких цепей

аутоТГСК — трансплантация аутологичных гемопоэтических стволовых клеток крови

БДЛЦ — болезнь депозитов легких цепей

ГД — гемодиализ

КН — каст-нефропатия

ЛЦ — легкие цепи

МГПП — моноклональная гаммапатия с преимущественным поражением почек

ММ — множественная миелома

ОхЧР — очень хорошая частичная ремиссия

ПН — почечная недостаточность

ПР — полная гематологическая ремиссия

СКФ — скорость клубочковой фильтрации

ХБП — хроническая болезнь почек

ХТ — химиотерапия

ЧР — частичная ремиссия

Болезнь депозитов легких цепей (БДЛЦ) — редкое системное заболевание, характеризующееся отложением моноклональных легких цепей (ЛЦ) в различных органах, что приводит к прогрессирующему нарушению их функции.

БДЛЦ может быть ассоциирована с лимфопролиферативными заболеваниями: в 20% случаев выявляют множественную миелому (ММ), значительно реже — макроглобулинемию Вальденстрема, другие индолентные лимфомы [1]. В большинстве случаев БДЛЦ признаки гемобластоза или лимфомы отсутствуют.

Для обозначения заболеваний, вызванных секретируемым парапротеином, но не пролиферацией опухолевых клеток, предложен термин «моноклональная гаммапатия с преимущественным поражением почек» (МГПП) или monoclonal gammopathy of renal significance—MGRS), объединяющий AL-амилоидоз, БДЛЦ, иммунотактоидную нефропатию, моноклональный криоглобулинемический гломерулонефрит и другие варианты поражений почек [2].

При БДЛЦ в 70—80% случаев выявляют секрецию моноклональных ЛЦ κ [3—6]. Количество моноклональных ЛЦ в сыворотке при БДЛЦ значительно меньше, чем при каст-нефропатии (КН), и, как правило, составляет 500 — 1500 мг/л [6, 7]. В 15—20% случаев выявить секрецию моноклональных ЛЦ не удается.

Основным проявлением БДЛЦ служит нефропатия. В 35% случаев наблюдается вовлечение других органов, главным образом, сердца и печени. Описано также отложение моноклональных иммуноглобулинов в периферических нервах, лимфатических узлах, головном мозге, селезенке, кишечнике, надпочечниках, сосудах, легких, коже [8—11].

Диагноз БДЛЦ можно установить только на основании морфологического исследования биоптата пораженного органа (чаще почки) с применением световой, иммунофлюоресцентной и иногда электронной микроскопии. При исследовании биоптата почки методом световой микроскопии при БДЛЦ выявляется характерный нодулярный гломерулосклероз [4, 12].

Клубочки имеют узловатый вид за счет неравномерного увеличения мезангиального матрикса с различной степенью его клеточности. В базальных мембранах и внеклеточном матриксе обнаруживают гомогенный, негативный при окрашивании конго-красным, PAS-позитивный материал с мелкозернистой ультраструктурой.

Основной локализацией депозитов ЛЦ являются базальные мембраны канальцев и капилляров клубочков, в меньшей степени — мезангиальный матрикс, базальные мембраны гладкомышечных стенок артерий и интерстициальная ткань. Вместе с тем многие исследователи отмечают гетерогенность изменений при световой микроскопии.

В ряде случаев клубочки могут выглядеть неизмененными или отмечается небольшое расширение мезангия. В 32% случаев БДЛЦ изменений при световой микроскопии не выявлено [13].

Наиболее информативным методом исследования в диагностике нефропатии вследствие БДЛЦ является иммунофлюоресцентное исследование биоптата почки.

Диагноз считают подтвержденным при обнаружении линейно расположенных депозитов вдоль базальной мембраны канальцев и/или клубочков, содержащих моноклональные ЛЦ одного типа (чаще κ).

Реже депозиты выявляют в других структурах нефрона: в мезангии (83%), интерстициальной ткани (30%), артериолах (65%) [3, 5].

При электронной микроскопии выявляют гранулярные электронно-плотные депозиты, расположенные в базальной мембране клубочков, канальцев, стенках артерий, мезангиальном матриксе и интерстициальной ткани.

В базальной мембране клубочков мелкогранулярный электронно-плотный материал локализуется преимущественно субэндотелиально, при локализации в канальцевой базальной мембране — вдоль наружной ее части, обращенной к интерстициальной ткани.

Нефропатия вследствие БДЛЦ проявляется клубочковой протеинурией, микрогематурией, характерна артериальная гипертония, примерно в половине случаев развивается нефротический синдром. Почечную недостаточность (ПН) выявляют в момент диагностики у 96% пациентов. В среднем через 2 года от начала заболевания у 57% развивается уремия, при которой требуется лечение программным гемодиализом (ГД) [3].

При исследовании биоптатов почек лишь у 2—8% больных ММ выявляют БДЛЦ [6, 14, 15]. Чаще (в 15— 27% случаев) выявляют сочетанное поражение в виде БДЛЦ и К.Н.

При сочетанном поражении почек нефротический синдром отсутствует, часто в дебюте заболевания развивается зависимая от диализа П.Н. При световой микроскопии нодулярный гломерулосклероз выявляют значительно реже — лишь в 18% случаев.

Клубочки могут выглядеть неизмененными, иногда обнаруживают умеренное расширение мезангия [15, 16].

Терапия БДЛЦ направлена на эрадикацию клона плазматических клеток. При легкой и умеренной ПН (скорость клубочковой фильтрации — СКФ более 30 мл/мин) в результате успешного лечения возможно сохранение или улучшение функции почек. При тяжелой ПН (СКФ

Источник: //www.mediasphera.ru/issues/terapevticheskij-arkhiv/2017/1/1004036602016011038

Определение свободных легких цепей иммуноглобулинов (каппа и лямбда) в сыворотке крови и утренней моче – Забор анализов на дому – 755-9395 – Столица-Медикл

Болезнь легких цепей

Определение свободных легких цепей иммуноглобулинов (капа и лямбда) в сыворотке крови и утренней моче (выявление белка Бенс-Джонса) – показатель в диагностике множественной миеломы (болезнь Рустицкого-Калера, миеломная болезнь). Основные показания к применению (c учетом клинической картины заболевания): боли в костях, патологические переломы, анемия, полинейропатия, неясные лихорадки, гиперкальциемия, протеинурия, изменения картины электрофореза белков .

Множественная миелома – это злокачественное заболевание плазматических клеток в результате их злокачественной пролиферации, происходящей главным образом в костном мозге, но иногда и в экстрамедуллярных очагах. Относится к гематоонкологическим заболеваниям.

Поражаемые клетки – это плазматические клетки, являющиеся разновидностью лейкоцитов, которые вырабатывают в нашем организме иммуноглобулины (антитела).

Плазматические клетки – разновидность клеток соединительной и кроветворной тканей; образуются у позвоночных животных и человека из стволовых кроветворных клеток костного мозга, являются конечным этапом развития B-лимфоцита. Основная функция – выработка антител. Каждый плазмоцит секретирует иммуноглобулины только одного класса.

Термин «миелома» впервые был предложен в 1873 году Рустицким для обозначения опухоли, развивающейся множественно в костном мозге. В 1900 г. Райт обратил внимание на связь этой болезни с поражением плазматических клеток.

Миелому обычно называют «множественной миеломой», поскольку в костях обнаруживают сразу несколько очагов или участков образования опухолей. Единичная опухоль из миеломных клеток называется изолированной плазмацитомой.

Опухолевая ткань разрастается преимущественно в плоских костях – череп, рёбра, таз и в позвоночнике, приводя к остеолизису и остеопорозу. Множественная миелома может проявляться патологическими переломами, болями в костях, анемией, снижением гемоглобина , тромбозами, кровотечениями.

При разрушении костей в крови увеличивается содержания кальция , который в виде конкрементов откладывается в почках, лёгких. Миеломная нефропатия в основном обусловлена поступлением через почечный фильтр парапротеинов.

Характерным для миеломной болезни является частота бактериальных инфекций вследствие уменьшения количества нормальных иммуноглобулинов и нарушения образования антител.

Иммуноглобулины разных классов ( G , A , М , D, Е ) характеризуются общим строением. Легкие L-цепи одинаковы у всех иммуноглобулинов, тогда как тяжелые Н-цепи гетерогенны. Молекула иммуноглобулина содержит две легкие и две тяжелые цепи. Легкие цепи существуют в двух формах: каппа-цепи и лямбда-цепи.

От типа тяжелых цепей зависит принадлежность молекулы иммуноглобулина к тому или иному классу иммуноглобулинов.

Вырабатываемые пораженными клетками антитела различных видов в избыточных количествах, легкие и тяжелые цепи иммуноглобулинов принято называть парапротеинами. Их можно обнаружить в крови или в моче методом иммуноэлектрофореза .

Легкие цепи способны проходить через почечный фильтр и поэтому их находят в моче. Лёгкие цепи иммуноглобулинов, обнаруживаемые в моче или в крови называются – белок Бенс-Джонса. Белок Бенс-Джонса, примерно в 60% случаев, выявляют чаще в моче больных множественной миеломой.

Чаще легкие цепи обнаруживаются в моче за счет концентрирующего эффекта и реже, в крови. Считается, что при доброкачественных парапротеинемиях белок Бенс-Джонса не выявляется, поэтому его определение используют как скрининговое исследование при подозрении на миелому.

Следует учитывать, термин – “белок Бенс-Джонса” не всегда можно отнести к наличию легких цепей. Поскольку, даже при наличии в моче легких цепей только в 10% случаев их поведение соответствует тому эффекту, который показал автор (преципитация и растворение при нагревании и охлаждении мочи).

Для определения белка Бенс-Джонса применяют нагревание мочи. При 56° С белки преципитируют, а при точке близкой к кипению вновь растворяются.

По иммунохимической классификации выделяют 5 основных типов миеломы: G, A, D, Е и Бенс-Джонса (обнаруживаются только легкие цепи – «болезнь легких цепей»).

К редким формам относятся несекретирующая миелома (1-3%), М-миелома, биклональная миелома (2-4%). Частота встречаемости типов миеломы примерно соответствует концентрации различных классов иммуноглобулинов в сыворотке крови: G-миелома обнаруживается в среднем в 60% случаев, А-миелома — в 25%, D-миелома — в 1%, Е- миелома 1%.

М-миелома и несекретирующая форма встречаются очень редко. Чаще встречаются G- и A-миелома, миелома Бенс-Джонса (15-20%). При несекретирующей миеломе для диагностики используют определение бета-2-микроглобулина.

Легкие цепи каппа и лямбда в молекуле парапротеинов распределяются приблизительно равномерно, как и при парапротеинемии Бенс-Джонса, при D-миеломе обычно обнаруживают лямбда-цепи.

У части пациентов миеломные клетки продуцируют только легкие цепи и не продуцируют тяжелых цепей. В этом случае говорят о болезни легких цепей или миеломе Бенс-Джонса . Эти цепи обнаруживаются в моче при отсутствии патологических иммуноглобулинов в сыворотке крови.

Примерно у 30% больных обнаруживаются легкие цепи в моче – легкие цепи каппа. Обнаружение белка Бенс-Джонса типа лямбда является худшим прогностическим признаком, поскольку этот белок более нефротоксичен (приводит к развитию почечной недостаточности) чем белок каппа.

Следует учитывать, что обнаружение парапротеинов увеличивается после 50 лет и достигает 4-7 % у лиц старше 65 лет (моноклональная гаммапатия невыясненного значения ). Этот термин указывает на случаи парапротеинемии без других признаков плазмаклеточного или онкогематологического заболевания.

Таким образом, при ряде заболеваний в сыворотке крови появляется большее количество какого либо из класса иммуноглобулинов (их еще называют парапротеины) на фоне присутствия и других видов иммуноглобулинов. При электрофорезе сыворотки,которая содержит нормальные иммуноглобулины, их миграция идет в виде широкой, размытой полосы, а моноклональные (парапротеины) – проявляются в виде более узкой и четко очерченной. Моноклональные иммуноглобулины в силу своей однородности мигрируют при электрофорезе с образованием четко сформированной полосы, которую называют М-градиент.

Источник: //www.smed.ru/guides/74704

Миелома: что это за болезнь, признаки миеломы крови, стадии миеломы, сколько живут

Болезнь легких цепей

Миелома — злокачественная опухоль, подавляющая нормальное кроветворение, разрушающая кости и вырабатывающая патологические белки, повреждающие внутренние органы. Когда говорят о миеломе крови или костей, или позвоночника, или костного мозга, то имеют ввиду одно заболевание с разнообразными проявлениями.

Относящееся к гемобластозам или онкогематологическим процессам, то есть злокачественным болезням крови и лимфатической ткани заболевание имеет много названий: множественная миелома, миеломная болезнь и генерализованная плазмоцитома, плазмоцитарная миелома.

Причина миеломы

Миелома состоит из изменённых плазматических клеток. В нормальном костном мозге плазматические клетки рождаются из В-лимфоцитов, но число их ограничено всего 5%, большее количество — уже патология.

Определённой ясности с первопричиной развития плазматической опухоли нет, в инициации процесса подозревают плохую наследственность и склонность к аллергии против собственных тканей, радиацию и работу с токсичными веществами, под подозрение попал и вирус герпеса 8 типа.

Правда, достоверных доказательств участия всего перечисленного в злокачественном перерождении не представлено. Ясно одно, что-то помешало нормальному созреванию В-лимфоцитов или вмешалось в многоэтапный путь от их «детства» до лимфатической зрелости, из-за чего-то лимфоцит превратился в дефектный плазмоцит, давший начало миеломе.

Миеломная болезнь поражает трёх из 100 тысяч россиян, как правило, пожилых — преимущественно на седьмом десятке жизни, у молодых до 40 лет заболевание встречается очень редко.

Среди страдающих заболеваниями крови и лимфатической ткани плазмоцитому имеет 10-13%, но из всех существующих в природе злокачественных процессов на больных плазмоклеточной опухолью приходится не более одного процента.

Что происходит при миеломе?

По какой-то причине в костном мозге появляются ненормальные клетки, размножаясь, они нарушают нормальное кроветворение, что проявляется анемией. Недостаток эритроцитов сказывается на работе всех органов, но особенно сильно на легочной ткани и головном мозге, что проявляется недостаточностью их функций.

Функция нормальных плазматических клеток — выработка антител-иммуноглобулинов для защиты от болезнетворных агентов. Миеломные плазмоциты тоже вырабатывают иммуноглобулины, но дефектные парапротеины, не способные к иммунной защите.

Вырабатываемые злокачественными плазмоцитами парапротеины откладываются в тканях органов, излюбленное «место складирования» — почки, в которых развивается «болезнь лёгких цепей» с исходом в почечную недостаточность.

В поражённой печени снижается выработка разжижающих кровь веществ — повышается вязкость крови, нарушающая обменные процессы в тканях, образуются тромбы.

Отложения иммуноглобулинов наносят урон и другим органам, но не столь фатальный.

В костях миеломные клетки стимулируют остеокласты, вызывая остеолизис — разъедание кости. Из разрушенной кости кальций выходит в плазму, накапливаясь, приводит к гиперкальциемии — тяжёлому состоянию, требующему принятия срочных мер.

Записьна консультациюкруглосуточно+7 (495) 151-14-538 800 100 14 98

Диагностика миеломной болезни

Диагноз устанавливается по анализам крови, где находят парапротеины и определяют их суммарную и видовую концентрацию. Парапротеины обозначают как иммуноглобулины — IgA, IgG и IgМ. Плазмоциты вырабатывают иммуноглобулины по собственному усмотрению и в разном количестве, по их изменению продукции патологических белков впоследствии оценивают эффективность лечения и активность заболевания.

Степень агрессивности плазматических клеток выясняют при микроскопии костного мозга, его получают из грудины при стернальной пункции или при биопсии тазовой кости. Особенно актуально исследование при невысокой продукции парапротеинов или при изменении характера течения болезни.

Давний маркёр заболевания — белок Бенс-Джонса в моче, выявляемый у 70% пациентов. Белок формируется из цепочек иммуноглобулинов А и G небольшого молекулярного веса — «лёгких», которые просачиваются из почечных канальцев. По содержания Бенс-Джонса тоже контролируют течение болезни.

Часто заболевание случайно обнаруживается во время обычной рентгенографии органов грудной клетки по литическим дефектам ребер. На первом этапе необходимо выявить все деструктивные изменения в костях, чтобы в дальнейшем следить за процессом и результатами терапии, что позволяет высокочувствительная низкодозная КТ всего скелета.

При МРТ изучается состояние плоских костей — черепа и таза, что обязательно при тлеющей и солитарном варианте опухоли. МРТ помогает оценить не только дефекты кости, но и наличие опухолевой инфильтрации мягких тканей, вовлечение в процесс спинного мозга.

Обязательно проводится анализ на кариотип для выявления генетических аномалий, влияющих на прогноз в отношении жизни больного и эффективность лечения.

Когда диагноз миеломы не вызывает сомнений

Характерные особенности клеток определяют течение процесса от медленной и практически доброкачественной гаммапатии или тлеющей миеломы до стремительного плазмоклеточного лейкоза.

Не всегда изначально удаётся классифицировать заболевание, что усложняет выбор оптимальной терапии. В 2014 году международный консенсус определил критерии, облегчающие постановку точного диагноза и отделяющие один вариант опухолевого процесса от других.

В первую очередь, в костном мозге определяют процент плазматических клеток, так при симптоматической миеломной болезни их должно быть более 10%, а 60% говорит о высокой агрессивности опухоли.

Для каждого варианта заболевания предусмотрены определенные количественные характеристики и сочетания критериев, так для полной убеждённости в наличии у пациента миеломы необходимо обнаружить специфические «продукты»:

  • М-протеин в крови, то есть IgA или IgG;
  • легкие цепи иммуноглобулинов;
  • в моче белок Бенс-Джонса;
  • очаги в костях скелета.

При недостаточности специфических критериев диагностике помогают неспецифические, но часто встречающиеся последствия деятельности плазмоцитов и парапротеинов на органы-мишени:

  • повышение уровня кальция крови в результате массивного разрушения костей;
  • снижение гемоглобина при опухолевом замещении костного мозга;
  • повышение креатинина крови — маркёра почечной недостаточности.

Симптомы миеломы

Замечено, что каждый пул плазматических клеток производит иммуноглобулины с персональными особенностями и по своему графику, отчего клинические проявления очень своеобразны и глубоко индивидуальны.

Нет двух одинаковых больных, тем более невозможно найти двух похожих пациентов по диагностическим критериям. Тем не менее, выделяют несколько типов заболевания.

По количеству поражений опухоль может быть генерализованной или множественной и солитарной — с единственным очагом.

По течению различают вялотекущую или тлеющую, она же индолетная, и симптоматическую плазмоцитому, протекающую с явными клиническими проявлениями.

Основное проявление симптоматической миеломы — боли в костях вследствие их разрушения, которые появляются не сразу и часто даже не в первый год заболевания.

Болевой синдром возникает при вовлечении в опухолевый процесс надкостницы, пронизанной нервными окончаниями.

При медленно текущем процессе до выявления опухоли может пройти несколько лет, поскольку ничего кроме эпизодов слабости у пациента не возникает.

В развёрнутой стадии с множественными поражениями на первый план выходят в разных комбинациях и с индивидуальной интенсивностью переломы в местах деструкции костей и проявления почечной недостаточности, или амилоидоз органов.

Лечение миеломной болезни у молодых

Вялотекущий вариант миеломной болезни не всегда требует лечения, поскольку не угрожает жизни, а терапия совсем не безвредна. В данном случае наблюдение за течением процесса более выгодно пациенту, нежели токсичная химиотерапия. Регулярные обследования позволяют вовремя диагностировать активизацию процесса.

Симптоматическая миелома разделяется по стадиям от I до III по уровню в крови специфического микроглобулина и альбумина, стратегия при стадии I и II-III различается только используемыми препаратами и их комбинациями.

При любой стадии основное и определяющее тактику — состояние пациента и его возраст. Так сохранным больным до 65-летнего возраста и без тяжёлых хронических болезней предлагается агрессивная химиотерапия высокими дозами с пересадкой собственных стволовых клеток крови, по-научному, аутологичной трансплантацией.

Физически сохранные пациенты от 65 до 70-летия тоже могут претендовать на высокодозную химиотерапию, но уже не комбинацией лекарств, а единственным препаратом — мелфаланом.

До начала высокодозной химиотерапии проводится несколько курсов полихимиотерапии обычными дозами, затем специальным препаратом стимулируется выработка костным мозгом собственных стволовых клеток, которые собираются и консервируются. Затем пациент получает очень высокие дозы цитостатиков, в результате чего гибнут все клетки крови — опухолевые и нормальные. Нормальные, заблаговременно законсервированные кровяные элементы и вводят пациенту.

Лечение миеломы у пожилых

Пациенты старше 65 лет и помоложе, но с сопутствующими болезнями, влияющими на общее состояние и активность, тоже на первом этапе проходят цикловую химиотерапию, в том числе с использованием таргетных препаратов.

Результат лечения оценивается по анализам крови и костного мозга, где определяют концентрацию специфических для заболевания белков и процент опухолевых клеток.

На результате лечения отражается не только возраст, но и наличие нескольких хронических болезней, астенизация, подразумевающая физическое ослабление с похуданием или без оного.

Астенизированного человека наши предки называли «квёлым». Такие пациенты рискуют не перенести агрессивного лечения, но достаточно неплохо отвечают на более легкие варианты противоопухолевой химиотерапии.

В последние годы спектр химиопрепаратов существенно расширился за счёт таргетных средств, продемонстрировавших хороший непосредственный результат и увеличение продолжительности жизни участников исследований.

Поражения скелета подлежат длительной терапии бисфосфонатами, уменьшающими болевой синдром, предотвращающими переломы и гиперкальциемию. На отдельные опухолевые очаги воздействуют ионизирующим излучением, обязательна лучевая терапия при угрозе сдавления спинного мозга и поражении шейного отдела позвоночника.

Прогноз при миеломной болезни

Кроме возраста пациента и его физического состояния на прогнозе миеломы и продолжительности жизни отражается чувствительность опухоли к лекарственному лечению и биологические характеристики плазматических клеток, в частности генетические аномалии с делецией участков хромосом и амплификацией — удвоением генов.

Играет роль концентрация парапротеинов и их фракций, объем поражения на момент выявления болезни и степень вовлечения в патологический процесс других органов, так уже развившаяся почечная недостаточность «перевесит» все прочие благоприятные признаки заболевания.

Очень важно для жизни пациента правильно выбрать лечащего доктора и клинику, где могут провести точнейшее обследование и пациентом занимается целая команда врачей разных специальностей, знающих клинические проблемы немолодого миеломного больного и умеющих их решать.

Записьна консультациюкруглосуточно+7 (495) 151-14-538 800 100 14 98

Список литературы:

  1. Давыдов М.И., Аксель Е.М./ Статистика злокачественных новообразований России и странах СНГ 2007 г.//Вестник РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, 2009; 20 (3)
  2. Kyle RA, Rajkumar SV./ Criteria for diagnosis, staging, risk stratification and response assessment of multiple myeloma// Leukemia. 2009; 23(1)
  3. Durie BGM, Salmon SE. / A clinical staging system for multiple myeloma: Correlation of measure Myeloma cell mass with presenting clinical features, response to treatment, and survival// Cancer, 1975;36.
  4. Facon T, Mary JY, Hulin C et al./ Melphalan and prednisone plus thalidomide versus melphalan and prednisone or reduced intensity autologous stem cell transplantation in elderly patients with multiple myeloma (IFM 99-06): a randomised trial// Lancet 2007; 370
  5. Weber DM, Chen C, Nievisky R et al./ Lenalidomide plus dexamethasone for relapsed multiple myeloma in North America.// N Engl J Med 2007; 357.

Источник: //www.euroonco.ru/mieloma

Городская клиническая больница №31 – Пациентам в помощь. Гематологические заболевания. Часть IV. Болезни плазматических клеток (страница 6)

Болезнь легких цепей

Болезни отложения иммуноглобулинов – это группа заболеваний, при которых нарушается работа отдельных органов из-за отложения там неполноценных, дефектных иммуноглобулинов.

Иммуноглобулин – это очень крупная молекула, главный боец защитных сил организма. Такая молекула состоит из четырех иммуноглобулиновых молекул поменьше, которые  ученые называют «цепи». Этих цепей четыре, из них две легкие и две тяжелые.

Как детский конструктор на магнитах, отдельные цепи сами «складываются» в единую большую молекулу иммуноглобулина. При болезнях отложения иммуноглобулинов в костном мозге появляются больные плазматические клетки, которые производят дефектные цепи.

Сборка больших молекул иммуноглобулинов нарушается, и неполноценные свободные цепи начинают откладываться, «складироваться» во внутренних органах. Ученым пока не удалось выяснить, почему у одних людей страдают почки, у других, например,  сердце, а у третьих печень…

Являются ли эти болезни опухолями? Ответить на это вопрос сложно. Скорее всего, в организме не образуется отдельная группа больных клеток, как это происходит при опухолях, а в общем нарушается действие внутренних иммунных сил.

Поэтому, например, когда при тяжелых заболеваниях (хронической инфекции, множественной миеломе, некоторых опухолях…) процесс производства иммуноглобулинов слишком затягивается и неизбежно возникает некоторое количество «бракованных» иммуноглобулинов, то тоже может начаться их отложение во внутренних органах.

Болезни отложения иммуноглобулинов следующие:

  • первичный амилоидоз;
  • болезнь отложения легких или тяжелых моноклональных цепей (болезнь Рандалла);
  • остеосклеротическая миелома.

Первичный амилоидоз

Слово амилоидоз образовано от греческих слов amylon «крахмал» и eidos «вид», поскольку при анализе в клетках больного организма находят вещество амилоид, который, как и крахмал, окрашивается в синий цвет, когда его обрабатывают йодом и серной кислотой. Амилоидозом чаще заболевают люди старше 40 лет, и средний возраст больных около 65 лет.

Первичный амилоидоз – это болезнь, при которой нарушается работа отдельных внутренних органов, утолщаются кожа и слизистые оболочки из-за отложения там легких цепей иммуноглобулинов.

 Если пострадало сердце, то начинаются перебои в его работе и отекают ноги; если вовлечена печень, то появляется желтуха; если поражен желудочно-кишечный тракт, то возникают умеренные желудочные и кишечные кровотечения, нарушается стул, и так далее.

Чтобы поставить диагноз, берут для гистологического исследования маленький кусочек заболевшего органа. Диагноз «амилоидоз» ставят, если находят в нем амилоид.

В лечении больных амилоидозом есть два главных подхода. Если пациент достаточно молод и здоров, то его можно лечить большими дозами химиопрепаратов, что позволяет на годы забыть о болезни. В других случаях используют маленькие, но достаточные дозы лекарств, которые дают возможность затормозить развитие болезни.

Болезнь отложения легких или тяжелых моноклональных цепей (болезнь Рандалла)

Болезнь Рандалла встречается очень редко. Средний возраст больных около 56 лет. Обычно она сопровождает множественную миелому. При болезни Рандалла во внутренних органах (чаще – в почках) откладываются легкие и\или тяжелые цепи иммуноглобулинов. Если страдают почки, то возникают отеки, резко повышается белок в моче, поднимается артериальное давление.

Диагноз ставят, если находят отложения легких или тяжелых моноклональных цепей при гистологическом исследовании маленького кусочка заболевшего органа.

Лечение пациентов с болезнью Рандалла похоже на лечение пациентов с множественной миеломой. В зависимости от общего состояния больного выбирают наиболее подходящую терапию. Средний срок жизни больных от постановки диагноза составляет около четырех лет.

Остеосклеротическая миелома

Остеосклеротическая миелома – это болезнь плазматических клеток, при которой в костном мозге вместо нормальных кроветворящих клеток разрастаются клетки грубой соединительной ткани. Остеосклеротическая миелома часто встречается в составе другой болезни – POEMS-синдрома. Средний возраст пациентов около 50 лет.

Чтобы поставить диагноз, необходимо сделать гистологическое исследование костного мозга.

Лечение пациентов с остеосклеротической миеломой такое же, как и при множественной миеломе, однако прогноз более благоприятный. Среднее время жизни больных от постановки диагноза около пятнадцати лет.

Источник: //www.spbsverdlovka.ru/patsientam/biblioteka-patsienta/patienth4/page-6.html

Клиническая картина болезни отложения легких цепей иммуноглобулинов

Болезнь легких цепей

Болезнь отложения легких цепей (БЛЦ) (болезнь Randall), является одним из вариантов болезни отложения моноклонального иммуноглобулина и развивается вследствие патологической секреции легких цепей (ЛЦ) иммуноглобулинов (преимущественно κ-типа), что приводит формированию неорганизованных гранулярных отложений в органах и тканях с преимущественным поражением гломерулярной мембраны.

Распространенность

Истинная частота БЛЦ неизвестна и, по-видимому, продолжает недооцениваться. Аутопсийные исследования обнаруживают это заболевание не менее чем у 5% пациентов с ММ, наличие которой обуславливает развитие MIDD в 40-50% случаев. По данным Mallick N.P. с соавт.

– из 260 биоптатов почки, выполненных у пациентов с идиопатической протеинурией, БЛЦ определялась в 5 случаях. В то же время целенаправленное изучение 47 пациентов с плазмаклеточными дискразиями позволило Pirani N.P. и cоавт. определить достоверные признаки БЛЦ у 10 из них.

Отмечается небольшое преобладание мужчин (м : ж – 4-8 : 1) трудоспособного возраста. Пик заболеваемости приходится на пятое десятилетие жизни (40-66 лет).

Клиника

Заболевание может оставаться не выявленным в течение длительного времени. В настоящее время имеются описания бессимптомного течения болезни на протяжении 15 лет с момента обнаружения отложений ЛЦ.

Наиболее частыми начальными проявлениями БЛЦ согласно совокупным литературным данным и нашему опыту являются сочетание стойкой преимущественно диастолической артериальной гипертензии (торпидной к стандартной терапии), общего похудания, альбуминурии, прогрессирующей почечной недостаточности на фоне признаков формирования нефротического синдрома, М-градиента сыворотки и/или мочи.

В литературе встречаются атипичные варианты дебюта заболевания: с-м Шегрена, фибрилляция предсердий, тяжелая дыхательная недостаточность в рамках описанного выше кистозного поражения легких, полинейропатия.

Общие симптомы

В отсутствие экстраренальных поражений общее состояние пациентов на начальных этапах болезни может оставаться относительно удовлетворительным. Прогрессирующее похудание (в среднем на 2-3 кгв месяц), как уже упоминалось выше, является одним из первых признаков заболевания.

При присоединении отечного синдрома, вес пациентов может сохраняться стабильным и даже иметь тенденцию к повышению. Необходимо отметить развитие амиотрофий, наиболее рано выявляемых в мышцах плечевого и тазового поясов.

При этом общая слабость в отсутствие сочетания с лимфопролиферативным заболеванием обычно возникает в развернутой стадии болезни в рамках дисциркуляторно-гипоксического синдрома на фоне анемии, электролитных нарушений, декомпенсированного ацидоза.

Повышение температуры тела как правило нехарактерно и требует исключения инфекционного процесса и очевидной лимфопролиферации.

Почки

Почечная недостаточность (ПН) является доминирующим признаком заболевания, охватывая более 90% пациентов и служит основной причиной госпитализации. В клинической картине преобладает хроническая ПН (70-80%), скорость прогрессирования которой, варьирует в широких пределах.

В целом, отличаетельной особенностью этого вида нефропатии является быстрый темп нарастания ПН: среднее время развития терминальной ПН в отсутствие экстраренальных поражений составляет всего 18-25 месяцев. Не менее 30% больных нуждаются в проведении программного гемодиализа. Острая ПН развивается в 20-30% случаев.

Наряду с ренальными причинными ее возникновения, такими как острая тубулопатия, необходимо также отметить и вклад внутрисосудистой гиповолемии, часто усугубляемой назначением массивной диуретической терапии. Наиболее частые причины сочетания нефротического синдрома, артериальной гипертензии и прогрессирующей почечной недостаточности представлены в таблице 31.

В отличие от миеломной нефропатии, у пациентов с БЛЦ (даже при выявлении М-градиента в моче) основным (80-100%) теряемым с мочой белком является альбумин. Отеки вследствие гипоальбуминемии развиваются у 40-50% пациентов, полный нефротический синдром формируется в 30% случаев.

На начальных этапах заболевания выраженность альбуминурии может не коррелировать с распространенностью и тяжестью узлового гломерулосклероза. Также многие авторы не находят корреляции между выраженностью альбуминурии и скоростью снижения клубочковой фильтрации.

У 25% больных заболевание протекает преимущественно в виде тубулоинтерстициального нефрита, при котором суточная протеинурия не превышает 1,0 грамма. Микрогематурия, сопутствующая НС, упоминаемая практически во всех крупных обзорах, посвященных БЛЦ, тем не менее не является специфичным признаком заболевания, наиболее часто отмечалась у пациентов с изолированным или сочетанным поражением тяжелыми цепями иммуноглобулинов .

Экстраренальные поражения при БЛЦ

Накопленные за последние 30 лет данные клинико-морфологических наблюдений за пациентами с различными вариантами течения БЛЦ подтверждают системный характер поражений, отмеченный еще Randall R.E.. Основные клинически проявления внепочечных проявлений БЛЦ суммированы в таблице.

Основные внепочечные проявления БЛЦ

1. Сердце

  • Аритмии
  • Рестриктивная кардиомиопатия
  • Острый инфаркт миокарда*
  • Короронариит*

2. Печень

  • Гепатомегалия
  • Портальная гипертензия
  • Асцит
  • Внутрипеченочная холестатическая желтуха
  • Острая печеночная недостаточность*

3. Нервная система

  • Периферическая сенсомоторная нейропатия
  • Множественные мононевриты
  • ОНМК по ишемическому / геморрагическому типам*

4. Легкие

  • Обструктивная дыхательная недостаточность
  • Рецидивирующие спонтанные пневмотораксы

5. Глаза

  • Гиперпигментация кожи углов глаз
  • Отслойка сетчатки*

6. ЖКТ

  • С-м Шегрена (ксеростомия, ксерофтальмия)
  • Энтероколит*

7. Суставы*

  • Амилоидоподобная артропатия

  *- единичные наблюдения

Сердце

Те или иные признаки поражения сердца отмечаются у 30-40% пациентов и требуют дифференцированного подхода с учетом возраста, наличия сопутствующей патологии. По данным Pozzi C. и Locatelli F.

, 2002 – кардиальная патология, непосредственно связанная с отложением патологических ЛЦ имеет место не менее чем у 21% пациентов. Наиболее часто отмечается развитие рестриктивной кардиомиопатии.

Массивные отеки в рамках нефротического синдрома, асцит при далеко зашедших стадиях печеночной недостаточности часто маскируют начальные признаки левожелудочковой СН, что требует обязательного динамического проведения эхокардиографического исследования для целенаправленного поиска начальных признаков диастолической дисфункции миокарда. Снижение амплитуды пика Е, удлинение интервала времени замедления кровотока и увеличение пика А (отношение Е/А

Постепенно прогрессирующая гипотония, характерная для AL-амилоидоза, развивается и при БЛЦ. Ее возникновение нередко носит достаточно резкий характер. Гипотония преимущественно наблюдается на далеко зашедших стадиях сердечной недостаточности и является неблагоприятным фактором, часто требуя постоянного назначения вазопрессоров.

Еще одной особенностью СН при БЛЦ является торпидность к проводимой стандартной терапии.

В отличие от AL-амилоидоза, при котором развитие СН практически необратимо (смертность с момента развития симптомов в течение 2-х лет приближается к 100%), при активном лечении БЛЦ описано обратное развитие клиники рестриктивной КМП, включая увеличение фракции выброса.

Аналогично первичному амилоидозу, описаны различные виды аритмий: мерцание предсердий, желудочковые аритмии, атрио-вентрикулярная блокада, синдром слабости синусового узла и другие. Наличие аритмий коррелирует с тяжестью сердечной недостаточности и выраженностью эхокардиографических изменений сердца.

Печень

Наиболее частыми начальными признаками поражения печени являются умеренная гепатомегалия на фоне минимального повышения уровней АСТ, АЛТ, щелочной фосфатазы. Характерно постепенное волнообразно-ступенчатое прогрессирование вышеописанных изменений.

Выраженная спленомегалия чаще отмечается у пациентов с сочетанным лимфопролиферативным заболеванием.

Развитие острой печеночной недостаточности на ранних этапах заболевания, хотя и описано при БЛЦ, тем не менее, как правило связано с сопутствующей патологией и/или цитостатической терапией.

На более поздних стадиях заболевания на фоне прогрессирования холестатического и, реже, цитолитического синдромов отмечается присоединение портальной гипертензии, асцита. Развитие внутрипеченочной холестатической желтухи, энцефалопатии свидетельствует о крайне неблагоприятном прогнозе.

Нервная система (НС)

Истинная частота поражения нервной системы при БЛЦ в настоящее время остается неизвестной. Наиболее часто встречаются поражения периферической нервной системы (ПНС). По данным ретроспективных исследований, клинические проявления поражения ПНС имеют место не менее чем у 5% пациентов с ММ. Исследование Walsh J.C. с соавт.

показали что те или иные электрофизиологические нарушения проводимости отмечаются у 39% больных с ММ. В связи с чем логично предположить, что для БЛЦ также должно отмечаться преимущественно субклиническое течение невропатии.

При БЛЦ наиболее рано отмечается появление постуральной гипотензии, эректильной дисфункции и других вегетативных нарушений. Позднее, на первый план выходят проявления преимущественно дистальной сенсомоторной полинейропатии с преобладанием нарушений болевой и температурной чувствительности.

При обследовании пациентов с ортостатической гипотензией следует иметь в виду, что помимо нарушений вегетативной иннервации в ее развитии могут участвовать также поражение сердца, надпочечников, внутрисосудистая гиповолемия (в рамках нефротического синдрома).

Поражение центральной НС, краниальных нервов, хотя и описаны при БЛЦ, скорее развиваются как осложнение химиотерапии (острая энцефалопатия на фоне высоких доз метотрексата, мозжечковые дисфункции при приеме 5 фторурацила и др.).

Желудочно-кишечный тракт

Упоминания о тех или иных видах поражения желудочно-кишечного тракта у пациентов с БЛЦ встречаются достаточно часто.

В большинстве случаев они носят вторичный характер, возникая преимущественно на фоне первичного поражения печени, вегетативной нервной системы, а также как осложнение химиотерапии.

Аналогично AL-амилоидозу наиболее часто наблюдается развитие диаррейного синдрома различной степени выраженности, возникающего вследствие мальабсорбции, так и на фоне хронического панкреатита.

Тем не менее мы наблюдали развитие острого тяжелого рецидивирующего энтероколита у пациента с κ-типом БЛЦ, сопровождавшегося выраженным интоксикационным, диаррейным (стул – до 20 раз в сутки) синдромами, быстрым развитием гиповолемии. Тщательные поиски инфекционного очага оказались безуспешными. При морфологическом исследовании выявлено линейное отложение легких цепей κ-типа.

Другие проявления

Специфичных изменений кожи, характерных для БЛЦ не описано, тем не менее, определенные изменения, характерные для плазмаклеточных дискразий в целом, могут встретиться и при БЛЦ.

Помимо общей сухости кожного покрова наиболее часто описываются геморрагические высыпания периорбитальных областей, реже располагающиеся на шее, паховых и подмышечных областях, усиливающиеся при кашле или механических воздействиях.

На ранних стадиях развития болезни можно отметить небольшую гиперпигментацию углов глаз, что отмечалось в том числе и у наших пациентов.

Поражение суставов нехарактерно. Описаны единичные случаи развития симметричных серонегативных неэрозивных артритов, напоминающих амилоидную артропатию.

Источник: //med-info.ru/content/view/2343

Заболевание на рак
Добавить комментарий